EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Nombre del paciente:
Fecha:
Remisión:
Acompañado por:
QUEJA DEL JEFE:
SINTOMAS
Dormir:
Intereses:
Culpa:
Energía:
Concentrarse:
Apetito:
Ideación suicida:
Ideación homicida:
Estado de ánimo (rango 0-10):
COMPORTAMIENTOS
Historia del paciente de ...
Acostado
Robando
Agresión física
Provoco fuego
Absentismo escolar
Forzada sexual
Crueldad - Animales
Huyendo
Oposicional / Desafiante
Drogas
Detalles de los comportamientos seleccionados:
Factores estresantes:
HISTORIA DE QUEJAS DEL JEFE:
HISTORIAL MÉDICO
Alergias:
Medicamentos:
Historial médico:
Historial quirúrgico:
Traumatismo craneal / pérdida de la conciencia:
HISTORIAl FAMILIAR
Padre:
Madre:
Abuelo paterno / abuela:
Abuelo materno / abuela:
Tías / tíos maternos:
Tías / tíos paternos:
HISTORIA SOCIAL
Resumen social:
Problemas con cualquiera de los siguientes:
Embarazo / Trabajo de parto / Parto
Retrasos del desarrollo
Escuela
Trabajo
Amigos
De fumar
ETOH
Drogas
Abuso físico / sexual
Pandillas
Legal
Detalles de los problemas seleccionados:
PREOCUPACIONES:
DESEOS:
COMPAÑEROS:
Intereses:
Objetivo a largo plazo:
Orientation Sexual:
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
Indeciso
Sexualmente activo:
Examen del estado mental
Afectar
Humor:
Discurso:
Pensamiento:
Memoria
Juicio:
Visión:
Inteligencia:
Abstraccion:
DIAGNÓSTICO:
PRONÓSTICO:
RECOMENDACIONES:
Enviar
Should be Empty: