Formulario de evaluación de enfermería
Información del paciente
Nombre
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Edad
Fecha de cumpleaños
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Género
Número de teléfono
-
Código de área
Teléfono
Correo electrónico
example@example.com
Dirección
Dirección de Calle 1
Dirección de Calle 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Ocupación
Nivel educativo
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Datos medicos
Queja principal
Diagnostico medico
Signos vitales
Rows
Temperatura (C)
PA (mmHg)
Frecuencia de pulso (lpm)
Frecuencia respiratoria (lpm)
Signos vitales
Altura en pies)
Peso libras)
Alergias
Comida
Ambiental
Medicamento
No se conocen alergias
Medicamentos actuales (cualquier medicamento, incluidos los suplementos)
Problemas / Condiciones médicos
Historial médico pasado
Hospitalización previa (Indique el motivo y el tratamiento)
Enfermedades de antecedentes familiares
Asma
Enfermedad cardiovascular
Diabetes
Hipertensión
Tuberculosis
Other
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Revisión de sistemas
Escribe una pregunta
Rows
Normal
No es normal
Observaciones
Sensorial (ojos, oídos, nariz, garganta)
1
2
Musculoesquelético (movilidad)
3
4
Tegumentario (erupciones, irritación, palidez)
5
6
Neurovascular (pintura, convulsiones, sensación)
7
8
Circulatorio (piel, edema)
9
10
Respiratorio (dificultad para respirar)
11
12
Dental (dentaduras postizas)
13
14
Psicosocial (alucinaciones, delirios)
15
16
Nutrición (dieta, cambio de peso, deglución)
17
18
Eliminación (estreñimiento, incontinencia)
19
20
Nombre del enfermero(a) registrado
Nombre
Apellido
Fecha de firma
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Firma de la enfermero(a) registrado
Enviar
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