Autoevaluación previa a la producción Detección de COVID

Cuestionario de autoevaluación de preproducción de COVID-19
Este cuestionario debe ser utilizado por empleados y subcontratistas antes del inicio de la filmación. El cuestionario debe completarse el día antes de su llegada al lugar y debe enviarse antes de las 7:00 p.m. para que el equipo médico tenga tiempo de analizar los casos potencialmente problemáticos.
Projecto
Fecha
JourMoisAnnée
fechaHoraMinutosAM/PM Option
Identificación
Identificación
NombreApellido
Correo electrónico
Trabajo
Cuál es su trabajo ?
Teléfono de casa
Código de área Teléfono
Teléfono móvil
Código de área Teléfono
Empleador
Compañía
Nombre del supervisor
Correo electrónico del supervisor
IMPORTANTE
El propósito de este cuestionario es minimizar el riesgo de propagación del virus COVID dentro del equipo de filmación.
Es importante responder las preguntas con precisión.
Algunas respuestas pueden limitar su acceso al sitio o requerir más aclaraciones.
En caso de duda, comuníquese con el equipo médico en md@siriusmed.com para obtener más información. Puede resultar en una teleconsulta con un profesional de la salud.
Preguntas

1. En los últimos días, ¿ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas (Tipo A)?

Rows	SI	NO
Fiebre (37 C o más) o sensación de fiebre (escalofríos)
Tos (nueva o exacerbación de una tos crónica)
Dificultad para respirar o dolor en el pecho.
Pérdida del sentido del olfato o del gusto sin congestión nasal.

Si respondió SÍ, especifique:
2. ¿Ha tenido otros síntomas (tipo B) como:
Rows SI NO
Fatiga mayor
Dolor de cabeza
Congestión / secreción nasal
Gastroenteritis (náuseas, vómitos, diarrea)
Result symptoms Type B
3. En los últimos 14 días, ¿ha estado en contacto con un presunto COVID-19 positivo?
Si respondió SÍ a la pregunta 3, especifique el tipo de contacto:
4. En los últimos 14 días, ¿ha estado en contacto con un caso confirmado de COVID-19 positivo?
Si respondió SÍ a la pregunta 4, especifique el tipo de contacto:
¿Le han diagnosticado COVID-19 o cree que lo ha tenido?
¿Cómo se hizo el diagnóstico?
Fecha de aparición de los síntomas
MoisJourAnnée
Fecha
Fecha de la prueba de diagnóstico
MoisJourAnnée
fecha
5 ¿Vive con un trabajador de la salud?

6. Do you suffer from any of the following conditions (even if these are well controlled)? It is important to note that the presence of one or more of these conditions increases the risk of complications from VIDOC-19 infection but does not prevent you from getting to work.

Rows	YES	NO
Asthma
Chronic Lung Disease (chronic bronchitis or emphysema)
Diabetes
High Blood Pressure
Immunosuppression ( from drugs or medical condition )
Heart disease
Age over 70

Medicamento
No tome medicamentos para la fiebre o el dolor (por ejemplo, Tylenol, Advil) menos de 6 horas antes de tomar la temperatura.
RECORDATORIO
Es importante:
- lávese las manos con frecuencia con jabón
- respetar las medidas de distanciamiento social de 2 m tanto como sea posible
- lavar el equipo de protección personal reutilizable y las herramientas después de cada turno
- Lave la ropa con regularidad y séquela en la secadora.
Consentimiento y validación
Certifico a mi leal saber y entender que esta información es precisa. Además, doy mi consentimiento para que un oficial de salud verifique mi temperatura (ya sea con termómetro sin contacto o oral) en las sesiones de detección de la mañana.
Firma
Clear
Prepared by SIRIUSMEDx
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Should be Empty:

Rows	SI	NO
Fatiga mayor
Dolor de cabeza
Congestión / secreción nasal
Gastroenteritis (náuseas, vómitos, diarrea)

Cuestionario de autoevaluación de preproducción de COVID-19

Identificación

Empleador

Preguntas

Medicamento

RECORDATORIO

Consentimiento y validación

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