Por la presente autorizo al Doctor / Cirujano nombrado a continuación, y a los asistentes y asociados que él / ella pueda designar para realizarme el procedimiento quirúrgico indicado a continuación:

Bajo las premisas anteriores, afirmo que entendí la información expresada y con pleno conocimiento y consentimiento que acepto los riesgos que conlleva este trámite.

Entiendo la necesidad del uso de anestesia, se me han explicado sus variaciones y sus efectos y por la presente doy mi consentimiento para el uso de dicha anestesia.