• Consentimiento e indemnización médica

  • Complete un formulario de consentimiento médica e indemnización por miembro del equipo que viaje a Gymnaestrada

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  • Format: 0000 000 000.
  • Fecha de cumpleaños*
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  • ¿Cuál es su género?*

  • (Padre / tutor: si es menor de 18 años) por la presente autoriza al director del equipo, o al representante designado, a buscar ayuda médica en caso de accidente, lesión o enfermedad. La asistencia médica general, incluido el transporte, quedará a discreción del Gerente o representante designado.

    Además:

    Se otorga permiso específico, con el asesoramiento médico adecuado, para lo siguiente:

  • General Anesthesia:*
  • Transfusión de sangre:*
  • Lesión traumática que requiere cirugía inmediata:*

  • (Nota general: los padres / tutores serán contactados, si es posible, antes de recibir atención médica).

  • ¿Se opone a las transfusiones de sangre?*
  • ¿Toma medicamentos con regularidad?*

  • Titulo

  • ¿Ha sido vacunado contra?
  • ¿Alguna vez has tenido?
  • ¿Alguna vez ha tenido una conmoción cerebral?*
  • Fecha aproximada de la última conmoción cerebral
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  • ¿Ha tenido alguna vez una lesión en la cabeza, el cuello o la columna vertebral?*
  • ¿Ha tenido una fractura / dislocación en los últimos 3 años?*

  • Titulo

  • ¿Usa lentes?*
  • ¿Usa lentes de contacto?*
  • ¿Qué tipo de contactos usas?

  • Titulo

  • ¿Sufre de asma?*
  • ¿Ha tomado alguna vez medicamentos para el asma?*
  • ¿Traes tu medicación al entrenamiento / competición?*

  • Titulo

  • ¿Eres alérgico a?
  • ¿Eres alérgico a algún tipo de comida?*
  • ¿Eres alérgico algún medicamento?*

  • Información sobre seguros médicos

    Por favor complete donde corresponda
  • ¿Tiene cobertura de ambulancia?*
  • ¿Tiene seguro médico privado?*
  • Tipo de cobertura
  • Cobertura extra para fisioterapia?
  • ¿Cobertura para el extranjero?

  • Datos de contacto de emergencia

    Se solicita a los Socios del equipo que enumeren al menos 1 contacto de emergencia
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