Efectivo el 1 de junio de 2020
Complete y envíe este formulario la mañana de CADA cita.
Forma de ingesta respiratoria para masaje.
Para nuestra seguridad, complete este formulario dentro de las 24 horas posteriores a su masaje, preferiblemente la mañana de su masaje (para cada masaje hasta nuevo aviso). Asegúrese de que la información que proporcione sea honesta, precisa y completa. Busque atención médica inmediata si tiene alguno de los signos graves de COVID-19.
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Estoy de acuerdo con lo siguiente:
Afirmo que ni yo ni los miembros de mi hogar han sido diagnosticados con COVID-19 en los últimos 30 días.
Afirmo que yo, al igual que los miembros de mi hogar, no he estado expuesto a nadie diagnosticado con COVID-19 en los últimos 30 días.
En los últimos 14 días, he experimentado ...
Si
No
Fiebre de 37 ° F +
1
2
Dolores o molestias corporales inexplicables
3
4
Tos
5
6
Dolor de garganta
7
8
Dificultad para respirar
9
10
Escalofríos con o sin dolores corporales.
11
12
Pérdida reciente del sentido del olfato o el gusto.
13
14
Llagas inexplicables en las plantas de los pies.
15
16
Fatiga inusual
17
18
Secreción nasal no relacionada con alergias
19
20
Consentimiento informado para exposición prolongada
*
Entiendo que el contacto cercano con personas aumenta el riesgo de infección por COVID-19. Al firmar este formulario, reconozco que soy consciente de los riesgos involucrados y doy mi consentimiento para recibir un masaje de Anna McCullough, LMT.
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