Formulario de consentimiento y registro para la prueba COVID-19
Nombre completo
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Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
1
Genero
*
Masculino
Femenino
Other
Número de teléfono
*
-
Código de área
Teléfono
Correo electrónico
*
example@example.com
Dirección
*
Dirección de Calle 1
Dirección de Calle 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Seguro primario
Specific Plan Name
Número de póliza
Número de grupo
¿Tiene antecedentes de, o tiene actualmente, alguna de las siguientes condiciones de salud? (Marque todo lo que corresponda)
Cáncer
Nefropatía
EPOC
Disfunción del sistema inmunológico
Insuficiencia cardíaca congestiva
Arteriopatía coronaria
Afección del músculo cardíaco (miocardiopatía)
Obesidad (IMC & gt; 30)
Enfermedad de célula falciforme
Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2
HISTORIAL MÉDICA PASADA ¿Tiene alguna otra condición médica crónica (además de las anteriores)?
*
Si
No
Escribe una pregunta
Please list any chronic medical conditions you have
¿Tiene alguna alergia a medicamentos?
*
Si
No
Escribe una pregunta
Enumere las alergias a medicamentos que pueda tener
¿Actualmente estás tomando algún medicamento?
*
Si
No
Escribe una pregunta
Enumere todos los medicamentos o suplementos recetados o de venta libre que toma regularmente
¿Actualmente fuma o usa productos de tabaco?
*
Si
No
¿En los últimos 14 días ha tenido alguno de estos sintomas? (Marque todo lo que corresponda)
*
Fiebre
Escalofríos
Tos
Falta de aire o dificultad para respirar
Fatiga
Dolores musculares o corporales
Dolor de cabeza
pérdida del gusto o del olfato
Dolor de garganta
Congestión o secreción nasal
Náuseas o vómitos
Diarrea
SIN SINTOMAS
Titulo
En los últimos 14 días, ¿ha tenido contacto cercano ( 15 minutos) con alguien con lo siguiente? (Marque todo lo que corresponda)
Persona con COVID-19 que tiene síntomas (enumerados anteriormente) que tuvieron una prueba positiva O que el diagnóstico se basó en síntomas clínicos
Persona que ha dado positivo en la prueba de COVID-19 pero que no ha tenido ningún síntoma
Firma
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