Formulario de admisión de pacientes con sospecha de coronavirus
Informacion personal
Nombre
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Genero
Masculino
Femenono
Número de seguridad nacional
Número de teléfono
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
example@example.com
Dirección:
Dirección de Calle 1
Dirección de Calle 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Contacto de emergencia
Salud e historial médico
Por favor marque todos los que apliquen
Anemia
Asma
Artritis
Cáncer
Gota
Diabetes
Convulsiones de epilepsia
Cardiopatía
Infarto de miocardio
Fiebre reumática
Alta presión sanguínea
Problemas digestivos
Colitis ulcerosa
Hepatitis
Nefropatía
Enfermedad del higado
Problemas tiroideos
Tuberculosis
Enfermedad venérea
Desórdenes neurológicos
Desordenes Sangrantes
Enfermedad pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Ottos
Indique cualquier alergia
Indique sus medicamentos actuales
Enumere las operaciones y las fechas de cada
Escriba el historial médico familiar
¿Fumas?
No
0-1 paquete / día
1-2 paquetes / día
2+ paquetes / día
¿Tiene algún riesgo de quedar embarazada?
Si
No
Cuestionario COVID-19
Enumere su historial de viajes durante el último mes
Si ha viajado en el último mes, enumere las personas con las que ha contactado
Nombre / Edad / Información de contacto
Enumere todas sus conexiones que hayan visitado un país extranjero en el último mes
Por favor, marque los síntomas que correspondan.
Fiebre alta
Tos
Dificultad para respirar
Dolor o presión persistente en el pecho.
Dolor de cuerpo
Congestión nasal
Nariz que moquea
Dolor de garganta
Diarrea
Otros
Comportamiento
Esta área será completada por el personal de salud.
Observaciones y acciones adicionales a tomar
Nombre del personal de salud
Nombre
Apellido
Fecha
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Firma
Enviar
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