• Image field 63
  • Fecha de inicio de actividad*
  • Límite que quiere contratar (escriba en otro cualquier límite mayor que desee contratar)*
  • ¿Tiene usted socios, empleados y/o colaboradores dependientes?*

  • Descripción de la Actividad y Facturación

  • ¿El asegurado realiza labores de coordinación de salud y seguridad?*
  • De ser así, por favor indíquenos el porcentaje que representa en el total de su facturación*
  • ¿Representa más de un 10% de su facturación la actividad del asegurado relacionada con túneles, puentes o presas?*
  • Indique si realiza el asegurado actividades que involucre:*
  • ¿Realiza algún trabajo/s fuera de la UE?*

  • Siniestralidad y Pólizas Adicionales

  • ¿Le ha sido realizada alguna reclamación al asegurado en los últimos 5 años?*
  • *
  • ¿Tiene usted y/o los socios/asociados consultados conocimiento de cualquier circunstancia o hechos que razonablemente pudieran dar lugar a una reclamación?*
  • ¿Tiene actualmente seguro de Responsabilidad Civil Profesional?*

  • Datos del Asegurado

  • Datos del Corredor

  • Image field 98
  • Firmado*
  • Fecha*
  • Firma*
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