Cuestionario de evaluación de pacientes de COVID-19

COVID -19 CUESTIONARIO DE EXAMEN
En respuesta al reciente brote de coronavirus (COVID -19) y el estado de alerta de pandemia elevado por parte de Organización Mundial de la Salud (OMS), Children's Dental Care está tomando precauciones para disminuir la propagación del virus. Todos los empleados y contratistas independientes deben completar un formulario de selección.

Revise los siguientes criterios de autoevaluación:

Rows	Si	No
¿Usted o algún miembro de la familia (hogar) dio positivo por COVID-19?	1	2
¿Usted o alguien de la familia (hogar) se ha hecho la prueba de COVID-19 y está esperando los resultados?	3	4
¿Usted o algún miembro de la familia (hogar) tiene alguno de los siguientes síntomas respiratorios? ¿Fiebre, dolor de garganta, tos, dificultad para respirar?	5	6
¿Usted o alguien de la familia (el hogar perdió el sentido de olfato o gusto?	7	8
¿Tiene usted o algún miembro de la familia (hogar) algún síntoma gastrointestinal? ¿Diarrea? ¿Náuseas?	9	10
Incluso si actualmente no tiene ninguno de los síntomas anteriores, ¿usted o alguien de la familia (hogar) ha experimentado alguno de estos síntomas en los últimos 14 días?	11	12
¿Usted o alguien de la familia (hogar) ha estado en contacto con alguien que haya dado positivo por COVID-19 en los últimos 14 días?	13	14
¿Ha viajado usted o algún miembro de la familia (hogar) fuera de los Estados Unidos en avión o en crucero en los últimos 14 días?	15	16
¿Ha viajado usted o algún miembro de la familia (hogar) dentro de los Estados Unidos en avión, autobús o tren en los últimos 14 días?	17	18

(Si respondió SÍ a cualquiera de las preguntas anteriores, notifique a su supervisor y no se presente a trabajar. Comuníquese con su médico para obtener más consejos).
Si no cumple con los criterios anteriores, firme a continuación para indicar que se le ha proporcionado este información.
Nombre del empleado:
NombreApellido
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Firma:
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Fecha:
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