Herramienta de detección Covid-19
El nombre del niño
Nombre
Apellido
Fecha
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
¿Su hijo presenta alguna de las siguientes condiciones?
Rows
Si
No
Fiebre (temperatura de 37 grados o más)
1
2
Tos
3
4
Falta de apetito o dificultad para respirar.
5
6
Dolor de cuerpo
7
8
Escalofríos
9
10
Congestión o secreción nasal
11
12
Dolor de garganta
13
14
Diarrea
15
16
En los últimos 14 días:
Rows
Si
No
¿Alguien en su hogar ha sido diagnosticado con Covid-19?
17
18
¿Alguna autoridad de salud pública le ha dicho que se ponga en cuarentena? Si es así, ¿cuándo terminó / termina su cuarentena de 14 días?
19
20
¿Ha estado en contacto cercano (menos de 6 pies durante un período prolongado) con alguien que haya dado positivo en la prueba de Covid-19?
21
22
¿Ha viajado a algún lugar fuera de los 50 Estados Unidos o en un crucero?
23
24
¿Ha viajado a algún lugar de los Estados Unidos en una aerolínea comercial?
25
26
NO COMPLETE POR DEBAJO DE LA LÍNEA. SÓLO PARA USO OFICIAL.
Personal para completar
La temperatura del niño
grado Fahrenheit
¿Niño autorizado para entrar en la instalación?
Si
No
Firma del personal:
Enviar
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