Historial médico
Nombre completo
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Teléfono
Verifique las condiciones que se aplican a usted o cualquier miembro de sus familiares inmediatos:
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Asma
Cáncer
Enfermedad cardiaca
Diabetes
Hipertensión
Desorden psiquiátrico
Epilepsia
Verifique los síntomas que está experimentando actualmente:
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Dolor en el pecho
Respiratorio
Enfermedad cardiaca
Cardiovascular
Hematológico
Linfático
Neurológico
Psiquiátrico
Gastrointestinal
Genitourinario
Aumento de peso
Pérdida de peso
Musculoesquelético
En pocas palabras, explique su estado de salud actual:
¿Actualmente estás tomando algún medicamento?
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No
Sí (ingrese cuál a continuación)
Other
Fecha
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Month
-
Day
Year
Fecha
¿Tiene alguna alergia a medicamentos?
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sí
No
No estoy seguro
¿Cuál es su género?
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Masculino
Femenino
¿Usa o tiene antecedentes de uso de tabaco?
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Please Select
Si
No
¿Usa o tiene antecedentes de uso de drogas ilegales?
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Please Select
Si
No
¿Con qué frecuencia consumes alcohol?
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Diario
Semanal
Mensual
De vez en cuando
Nunca
Dirección
Dirección de Calle 1
Dirección de Calle 2
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Estado / Provincia
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