Lista de verificación de síntomas de COVID-19 para miembros de Dixie SC
Todos los participantes (oficiales del equipo, jugadores y personal del club) deben completar y enviar el formulario a continuación un máximo de 1 hora antes de cada sesión de entrenamiento. Complete el formulario con honestidad. Si una persona responde "SÍ" a cualquiera de las siguientes preguntas, no se le permite participar en ninguna actividad de fútbol en persona durante un mínimo de 14 días. Por favor notifique a su entrenador / gerente de equipo y al Club (Angela Malvaso en dixiescsecretary@hotmail.com), si ha respondido "SÍ" a cualquiera de las preguntas a continuación.
Nombre del participante
*
Nombre y apellido
Nombre del equipo
*
Please Select
Miembro de la Junta
Personal del club
G2011 Negro (Paul)
REP G2010 (Chali)
G2009 Negro (Craig)
G2009 Azul (Sal)
G2009 Blanco (Alex)
G2008 Negro (Rocco)
G2008 Blanco (Paul)
G2007 Negro (Dino)
G2007 Azul (Marc)
G2007 Blanco (Paul)
G2006 Negro (Geoff)
G2005 Negro (Wayne)
G2005 Blanco (Dan)
G2004 Negro (Chali)
G2004 Azul (Dino)
G2004 Blanco (Paul)
B2012 REP (Andrew)
B2011 REP (Omero)
B2010 REP (Craig)
B2010 Armada (Brandon)
B2009 Negro (Daniel)
B2009 Azul (Sean)
B2008 Negro (Dong)
B2008 Azul (Tony)
B2007 Negro (Shawn)
B2007 Azul (Igor)
B2006 Negro (Rover)
B2006 Azul (Jonathan)
B2005 Negro (Rico)
B2005 Azul (Anthony)
B2004 Negro (Leo)
B2003 Negro (John)
Please choose correct option
Nombre del contacto de emergencia
*
Nombre y apellido
Número de teléfono
*
-
Código de área
Teléfono
Dirección de correo electrónico
*
example@example.com
LISTA DE VERIFICACIÓN DE SÍNTOMAS DE RTP COVID-19
¿El participante (oficial del equipo / jugador / miembro) tiene alguno de los síntomas siguientes?
*
Rows
Si
NO
¿Fiebre (mayor de 37.0c)?
1
2
¿Tos?
3
4
¿Falta de aire / dificultad para respirar?
5
6
¿Dolor de garganta?
7
8
¿Nariz que moquea?
9
10
¿Alguien en su hogar ha experimentado alguno de los síntomas anteriores en los últimos 14 días?
11
12
¿Ha viajado usted o alguien de su hogar fuera de Canadá en los últimos 14 días?
13
14
¿Ha estado usted o alguien en su hogar en contacto en los últimos 14 días con alguien que está siendo investigado como un caso sospechoso de COVID-19?
15
16
¿Está siendo investigado actualmente como un caso sospechoso de COVID-19?
17
18
¿Ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 10 días?
19
20
Firma
Enviar
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