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¿Tiene planeado embarazarse dentro de los 3 meses posteriores a la vacuna?
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Si
No
¿Se encuentra en estado de gestación y en periodo de lactancia?
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Si
No
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¿Sufre de alguna alergia?
*
Si
No
¿Sufre de Trastornos hemorrágicos o tratamientos con anticoagulantes?
*
Si
No
¿Sufre de alguna condición Inmunodeprimida? (Cáncer, Lupus, VIH, Artritis Reumatoidea, etc.)
*
Si
No
¿Sufre de alguna enfermedad huérfana o autoinmune?
*
Si
No
¿Usted fue previamente vacunado contra el COVID-19?
*
Si
No
¿Sufre de alguna enfermedad catastrófica?
*
Si
No
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¿Ha contraído COVID-19?
*
Si
No
¿Han transcurrido 90 días desde su última prueba con resultado negativo para COVID-19?
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Si
No
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¿Esta de acuerdo en vacunarse contra el COVID-19?
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Si
No
Los datos suministrados serán almacenados en la base de datos de la Unidad Provincial de Talento Humano – Gracias por su colaboración.
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