Banaag Dental: Formulario de selección para triaje
Este formulario es un requisito antes de programar su cita. Responda este formulario con sinceridad.
Nombre
*
Nombre
Apellido
Sexo
*
Masculino
Femenino
Edad
*
Dirección
*
Dirección de Calle 1
Ciudad
Ocupación
*
Número de contacto
*
Temperatura corporal (en grados Celsius)
Por favor, tome su temperatura e ingrese los resultados aquí.
1.En los últimos 14 días, ¿usted o algún miembro de su hogar ha viajado a áreas con casos conocidos de COVID 19?
*
Si
No
1.1EN CASO afirmativo: indique la ubicación exacta
SI NO: Salte la pregunta
2.En los últimos 14 días, ¿usted o algún miembro de su hogar ha tenido algún contacto con algún paciente de COVID-19?
*
Si
No
3. ¿Tiene usted o algún miembro de su hogar algún antecedente de exposición a algún material biológico COVID-19 (por ejemplo, saliva)?
*
Si
No
4.¿Ha tenido antecedentes de fiebre durante los últimos 14 días?
*
Si
No
5.¿Ha tenido algún síntoma en los últimos 14 días como:
*
Rows
Si
No
Tos
1
2
Náuseas
3
4
Diarrea
5
6
Pérdida del gusto
7
8
Dificultad para respirar
9
10
Dolor de cuerpo
11
12
Pérdida del olfato
13
14
Fiebre
15
16
6. Pregunta de necesidad dental urgente durante los últimos 14 días a tenido:
*
Rows
Si
No
Dolor dental / oral incontrolado
17
18
Hinchazón
19
20
Sangrado
21
22
Infección
23
24
Trauma
25
26
7.¿Ha tenido alguna prueba de COVID-19?
*
Si
No
7.1 SI ES SÍ: ¿Cuándo fue la fecha de la última prueba?
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
SI NO: Salte la pregunta
7.2 SI ES ASÍ: ¿Cuál fue el tipo de prueba que se utilizó?
SI NO: Salte la pregunta
7.3SI ES ASÍ: ¿Cuál fue el resultado de la prueba?
Please Select
Positivo
Negativo
No determinado todavía
SI NO: Salte la pregunta
CONSENTIMIENTO INFORMATIVO:
*
Rows
Si
No
Doy mi consentimiento completo para que me realicen un tratamiento dental a mí o a mis hijos en este momento de la pandemia causada por la enfermedad COVID-19.
27
28
Soy consciente de que el virus puede transmitirse por contacto a través de superficies y que puede ser infeccioso durante 5 a 72 horas. Soy consciente de que es imposible identificar quién es probable, sospechoso o COVID-19 positivo. Debido a esto, las opciones de tratamiento se limitan a la atención de urgencia y de emergencia para protegerme a mí, a otros pacientes y al personal dental.
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30
Reconozco que la clínica se está adhiriendo a los protocolos de control de infecciones más estrictos para mi protección como tal, acepto cubrir las tarifas que esto conlleva.
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Entiendo completamente el riesgo que, debido a la naturaleza del virus, simplemente salir de casa, viajar a la clínica, los procedimientos clínicos e incluso simplemente permanecer en el clínica dental, existe la posibilidad de contraer el virus. Si contraigo el virus, por la presente acepto que no responsabilizaré al consultorio dental.
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34
También doy mi consentimiento de que, de acuerdo con las reglas de la IATF, mi identidad será revelada para un posible rastreo de contratos por el interés y la seguridad de la comunidad.
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Por el bien de toda la comunidad, estoy respondiendo VERDADERAMENTE el cuestionario y entiendo completamente el formulario de consentimiento informativo:
Por favor firme aquí
Después de enviar el formulario, aparecerá un enlace para programar una cita con nosotros.
¡Muchas gracias y que Dios los bendiga!
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