• Información del paciente

  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha de nacimiento*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Examen de paciente

  • ¿Tiene enfermedad cardíaca, pulmonar, renal, diabetes, asma o algún trastorno autoinmune?*
  • ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas respiratorios?*

  • ¿Tiene fiebre o se ha sentido acalorado o con fiebre recientemente (14-21 días)?*
  • ¿Ha tenido dificultad para respirar o ha tenido problemas para respirar?
  • ¿Tienes tos?
  • ¿Tiene secreción nasal?
  • ¿Tienes dolor de garganta?
  • ¿Tiene actualmente algún síntoma gastrointestinal? ¿Tiene síntomas similares a los de la gripe? (Seleccione todas las que correspondan)*

  • ¿Tiene síntomas similares a los de la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?
  • ¿Ha experimentado una pérdida reciente del gusto o el olfato?*
  • ¿Ha estado en contacto con alguien que haya dado positivo por COVID-19?*
  • En caso afirmativo, ¿en qué fecha estuvo en contacto por última vez con una persona que dio positivo?
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Ha viajado a algún lugar en avión, autobús o tren en los últimos 14 días?*
  • ¿Le han hecho una prueba de COVID-19?*
  • Si es así, ¿en qué fecha le hicieron la prueba?*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Dio positivo en la prueba de COVID-19?*
  • ¿Cuándo recibió resultados (negativos o positivos)?*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿En qué fecha comenzaron sus síntomas?*
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Sea recuperado del COVID-19?*
  • ¿Ha sido examinado 24 y 48 horas después de que desaparecieron los síntomas?*
  • ¿En qué fecha se recupero del COVID-19?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Las siguientes preguntas se refieren a Aviso de pandemia COVID-19 y reconocimiento de riesgo .

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