Formulario de consentimiento para el tratamiento COVID-19
Nombre
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Nombre
Apellido
Correo electrónico
example@example.com
Fecha:
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Entiendo que el nuevo coronavirus causa la enfermedad conocida como COVID-19. Entiendo que el nuevo coronavirus tiene un largo período de incubación durante el cual los portadores del virus pueden no mostrar síntomas pero aun así ser contagiosos.
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SI
NO
Confirmo que NO estoy presentando ninguno de los siguientes síntomas de COVID-19 identificados por los Servicios de Salud de Alberta: Fiebre (superior a 37 grados Celsius) Una nueva tos o una regresión de una tos crónica Dolor de garganta que no está relacionado con una Afección conocida o preexistente Goteo nasal que no está relacionado con una afección conocida o preexistente Dificultad para respirar que no está relacionada con una afección conocida o preexistente Pérdida reciente del gusto o del olfato Síntomas similares a los de la gripe como náuseas, vómitos o diarrea.
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Please Select
SI
NO
Confirmo que SI estoy en una categoría de alto riesgo que incluye: diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, enfermedades pulmonares que incluyen asma de moderada a grave, inmunodepresión, enfermedad maligna activa o mayor de 65 años, he hablado de los riesgos con mi terapeuta y acepto continuar con el tratamiento.
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Please Select
SI
NO
Confirmo que actualmente NO soy positivo para el nuevo coronavirus.
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Please Select
SI
NO
Confirmo que NO estoy esperando actualmente los resultados de una prueba de laboratorio para el nuevo coronavirus.
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Please Select
SI
NO
Confirmo que NO he regresado a Alberta desde ningún país fuera de Canadá en los últimos 14 días.
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Please Select
SI
NO
Confirmo que NO he estado en contacto cercano con alguien que haya dado positivo en la prueba del nuevo coronavirus o alguien a quien los Servicios de Salud de Alberta hayan requerido que se aísle por sí mismo en los últimos 10 días.
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Please Select
SI
NO
Verifico que la información que he proporcionado en este formulario de consentimiento es veraz y precisa. A sabiendas y voluntariamente doy mi consentimiento para recibir tratamiento en Black Rock Therapies en este momento.
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SI
NO
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