DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA EMPRESA
NUMERO PATRONAL
DIRECCION DE LA EMPRESA
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Celular o Telefono
FILIACION
(DATOS DEL TRABAJADOR)
FECHA DE NACIMIENTO
*
Codigo de Asegurado
MATRICULA
*
Codigo de Asegurado
NOMBRE COMPLETO
Nombre
Apellido
NUMERO DE CARNET
*
SEXO
*
Mujer
Hombre
EDAD
*
Edad en años
ESTADO CIVIL
*
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Union Libre
DIRECCION
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Celular
TIEMPO TRASLADO DESDE SU CASA AL TRABAJO
*
horas o minutos
TIPO DE TRANSPORTE QUE UTILIZA PARA VENIR AL TRABAJO
*
Medios propios (vehiculo, motocicleta, pariente le trae en su vehiculo)
Transporte público
Caminando
Other
GRADO DE INSTRUCCION
*
Primaria
Bachiller
Tecnico Superior
Licenciatura
si tiene grado de licenciatura especifique en que area
licenciatura
PRACTICA ALGUN DEPORTE O EJERCICIO FÍSICO
SI
NO
PRACTICA DEPORTE O EJERCICIO FÍSICO (Si la respuesta es si escriba cual es)
DATOS OCUPACIONALES
ANTECEDENTES DE TRABAJO EN OTRAS EMPRESAS
TRABAJO EN ALGUNA OTRA EMPRESA
SI
NO
si la respuesta es SI indique en cual
Que empresa trabajo
En que área trabajo
puesto o cargo
Cuanto tiempo trabajo
años o meses
DATOS OCUPACIONALES
ACTUALMENTE EN LA EMPRESA QUE TRABAJA
AREA DE TRABAJO
especifique el área
CARGO EN LA EMPRESA
AÑOS O MESES EN EL PUESTO TRABAJO
años o meses
CUANTO TIEMPO REALIZA SU ACTIVIDAD LABORAL
horas o minutos
ANTECEDENTES DE PATOLOGIAS LABORALES: (marque únicamente la opción que aplique)
SI
NO
A) Accidente de trabajo
1
2
B) Enfermedad profesional
3
4
C) Enfermedad agravada por el trabajo
5
6
RECIBE ALGUN TIPO DE RENTA
*
SI
NO
A) Riesgo profesional
7
8
B) Riesgo común
9
10
¿Tiene usted alguna discapacidad?
SI
NO
DISCAPACIDAD
AREA MEDICA-LABORAL
FUMA
SI
NO
Ocasionalmente
ALCOHOL: ¿Toma usted alcohol?
SI
NO
Ocasionalmente
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (Anotar si trabajador sufre alguna enfermedad; diabetes, hipertensión arterial, etc.)
MEDICAMENTOS HABITUALES
ALERGIA A ALGUNA MEDICINA
ALERGIA DE ALIMENTOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (Algún familiar consanguíneo sufre enfermedades tales como diabetes, hipertensión arterial, etc., de ser así describa la enfermedad y el pariente que lo adolece Ej .: Mamá -Hipertensión)
EXAMEN FISICO GENERAL
PESO
Kilogramos
TALLA
Centimetros
PRESION ARTERIAL
mm/Hg
FRECUENCIA CARDIACA
Latidos/minuto
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Respiraciones/minuto
TEMPERATURA
Grados centigrados
SATURACION DE OXIGENO
Porcentaje de O2 en sangre
EXAMEN FISICO GENERAL
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO(seleccione el area afectada)
SI
NO
A) CABEZA
11
12
B) CARA
13
14
C) CUELLO
15
16
D) TORAX
17
18
E) ABDOMEN
19
20
F) GENITOURINARIO
21
22
G) EXTREMIDADES
23
24
H) NEUROLOGICO
25
26
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO(Describa el área afectada seleccionada en cuadro de arriba)
DIAGNOSTICOS
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