TEST DE ALCOHOL TABACO Y DROGAS
Fecha
-
Mes
-
Día
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Edad
Género
Masculino
Femenino
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Unión libre
Puesto de trabajo
Estado civil
Soltero
Casado
Unión libre
2.- En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia ha consumido las sustancias que menciono (primera droga, segunda droga, etc.)
Rows
Nunca
Una o dos veces
Mensualmente
semanalmente
diariamente o casi diariamente
Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.)
1
2
3
4
5
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
6
7
8
9
10
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
11
12
13
14
15
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)
16
17
18
19
20
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura,
etc.)
21
22
23
24
25
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam,
midazolam, etc.)
26
27
28
29
30
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)
31
32
33
34
35
Aplaceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)
36
37
38
39
40
Cocaína (coca, crack, etc.)
41
42
43
44
45
Otras
46
47
48
49
50
Numero de hijos
4.- En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia el consumo leha causado problemas de salud, sociales, legales o económicos?
Rows
Nunca
Una o dos veces
Mensualmente
semanalmente
diariamente o casi diariamente
Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.)
51
52
53
54
55
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
56
57
58
59
60
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
61
62
63
64
65
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)
66
67
68
69
70
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura,
etc.)
71
72
73
74
75
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam,
midazolam, etc.)
76
77
78
79
80
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)
81
82
83
84
85
Aplaceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)
86
87
88
89
90
Cocaína (coca, crack, etc.)
91
92
93
94
95
Otras
96
97
98
99
100
Puesto de trabajo
6.- ¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupaciónpor sus hábitos de consumo de (primera droga, segunda droga, etc.)?
Rows
Nunca
Una o dos veces
Mensualmente
semanalmente
diariamente o casi diariamente
Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.)
101
102
103
104
105
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
106
107
108
109
110
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
111
112
113
114
115
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)
116
117
118
119
120
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura,
etc.)
121
122
123
124
125
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam,
midazolam, etc.)
126
127
128
129
130
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)
131
132
133
134
135
Aplaceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)
136
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138
139
140
Cocaína (coca, crack, etc.)
141
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143
144
145
Otras
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147
148
149
150
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