Registro Agentes Multiplicadores
A traves de este formulario puedes inscribir tu solicitud como agente multiplicador
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Mestizo
Indigena
Afro
Otro
Genero
Masculino
Femenino
Otro
Presenta alguna discapacidad
Si
No
Es desplazado
Si
No
Comuna
Comuna 1
Comuna 2
Comuna 3
Comuna 4
Comuna 5
Comuna 6
Comuna 7
Comuna 8
Comuna 9
Comuna 10
Comuna 11
Comuna 12
Comuna 13
Comuna 14
Comuna 15
Comuna 16
Comuna 17
Comuna 18
Comuna 19
Comuna 20
Comuna 21
Comuna 22
Zona Rural
Barrio
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Número de teléfono
-
Código de área
Número de teléfono
Email
ejemplo@ejemplo.com
Regimen de Afiliación a Salud
Contributivo
Subsidiado
Ninguno
Nombre de su EPS
Nombre Acudiente
Nombre
Apellido
Numero telefónico de su acudiente
-
Código de área
Número de teléfono
Institución educativa a la que pertenece
Nombre del Rector
Nombre
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Nombre del coordinador
Nombre
Apellido
Nombre del Docente encargado de Labor Social (Colegio)
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¿Ve el emprendimiento como una oportunidad para el desarrollo personal?
Si
No
Escriba una idea de emprendimiento (negocio) que quisieras desarrollar en el mercado
Pertenece a algún grupo formado de la comunidad?
Si
No
Cual
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