Permission Slip and Photo Release Form

Permission Slip and Photo Release Form
Formulario de autorización y autorización para publicar fotografías
Activity Date (Fecha de Actividad)
MonthDayYear
Date
Name of the Event (Nombre del evento)
Minor/Child Details
Detalles del menor / niño
Minor/Child Name (Nombre del menor / niño)
First NameLast Name
Date of Birth (fecha de nacimiento)
MonthDayYear
Date
Age (Edad)
Gender (Género)
Preferred Pronouns (Pronombres preferidos)
Ex. She/Her, He/Him, They/Them
Parent/Guardian or Emergency Contact
Padre / tutor o contacto de emergencia
Contact #1 (Nombre de contacto #1)
First NameLast Name
Relationship (Relación)
Phone Number (Número de teléfono)
Area CodePhone Number
Email (Correo electrónico)
example@example.com
Address (direccion de casa)
Street Address
Street Address Line 2
CityState / Province
Postal / Zip Code
Contact #2 (Nombre de contacto #2)
First NameLast Name
Relationship (Relación)
Phone Number (Número de teléfono)
Area CodePhone Number
Email (Correo electrónico)
example@example.com
Address (direccion de casa)
Street Address
Street Address Line 2
CityState / Province
Postal / Zip Code

Medical Conditions and Allergies
Condiciones médicas y alergias
Does your child have any allergies? (¿Su hijo tiene alguna alergia?)
NoYes
Type of Allergy, Description and Treatment (Tipo de alergia, descripción y tratamiento)
Severity of Allergy? (¿Severidad de la alergia?)
MildModerateSevereLife Threatening

Photo Release
Publicación de Fotos
I give permission to the Clark County Latino Youth Conference to use any slides, photographs, images, video, and/or statements that may be taken of my child during the course of the program for marketing and/or promotional purposes.

---------------

Doy permiso a la Conferencia de Jóvenes Latinos del Condado de Clark para usar diapositivas, fotografías, imágenes, videos y / o declaraciones que se puedan tomar de mi hijo durante el curso del programa con fines de marketing y / o promoción.
Signature
Clear
Date Signed (Fecha de firma)
MonthDayYear
Date

Authorization and Release Agreement
I hereby give consent and permission for either me or my child to participate in the Orugas a Mariposas youth behavioral health program.

I understand that it is my or my student’s responsibility to participate in the program including work, play, and session activities. I’ll ensure that I or my student abides by the rules of the program and will explain to them that violation of rules related to (but not limited to) possession of alcohol, drugs, and/or tobacco products; possession of a weapon; inappropriate conversations/contact; offensive behavior or remarks towards other participants or staff, including use of racial, religious or sexual slurs or intimidation; theft or vandalism; or violence/bullying will result in a dismissal from the program.
I understand that the participant’s permission form and all documents therein are due to CCLYC staff upon registration in the program.
In the event that I or the student needs medical treatment, I hereby consent and authorize the accompanying representative of the Clark County Latino Youth Leadership to permit treatment. In case of emergency, I hereby request and authorize any physician, hospital and health care provider to provide medical treatment promptly whether or not I may be contact and informed. I agree to be responsible for the cost of any medical services and to indemnify the Clark County Latino Youth Leadership for such expenses.
I confirm that I or the student do not have any physical or mental conditions which would restrict or prevent them from participating in the scheduled activities, or which would increase the risk of harm with the exceptions listed below.

I hereby release, waiver, indemnified and discharges Clark County Latino Youth Leadership and all of its instructors, employees, officers, directors, agents, sponsors and volunteers from any and all actions, claims, or demands that I, legal representatives, heirs distributes, next of kin, guardians now have, or may have in the future for injury, disability, death or property damage.

I hereby I acknowledge that by signing, I am providing to the waiver and release above, which confirms my intent to bound by its terms.
---------------------------------------
Por la presente doy mi consentimiento y permiso para que yo o mi hijo
participe en el programa de salud conductual juvenil De Orugas a Mariposas.

Entiendo que es mi responsabilidad o la de mi estudiante participar en el programa, incluido el trabajo, el juego y las actividades de la sesión. Me aseguraré de que yo o mi estudiante cumplamos con las reglas del programa y les explicaré que la violación de las reglas relacionadas con (pero no limitado a) posesión de alcohol, drogas y / o productos de tabaco; posesión de un arma; conversaciones / contactos inapropiados; comportamiento o comentarios ofensivos hacia otros participantes o el personal, incluido el uso de insultos o intimidación raciales, religiosos o sexuales; robo o vandalismo; o violencia / intimidación resultará en la expulsión del programa.
Entiendo que el formulario de permiso del participante y todos los documentos que contiene son del personal de CCLYC al registrarse en el programa.

En el caso de que yo o el estudiante necesitemos tratamiento médico, por la presente doy mi consentimiento y autorizo al representante acompañante de Clark County Latino Youth Leadership a permitir el tratamiento. En caso de emergencia, por la presente solicito y autorizo a cualquier médico, hospital y proveedor de atención médica proveer tratamiento médico de inmediato, ya sea que se me comunique e informen o no. Estoy de acuerdo en ser responsable del costo de cualquier servicio médico y en indemnizar a Clark County Latino Youth Leadership por dichos gastos.

Confirmo que yo o el estudiante no tenemos ninguna condición física o mental que restringiría o impediría que participaran en las actividades programadas, o que aumentaría el riesgo de daño con las excepciones que se enumeran a continuación.

Por la presente libero, renuncio, indemnizo y descargo a Clark County Latino Youth Leadership y a todos sus instructores, empleados, oficiales, directores, agentes, patrocinadores y voluntarios de todas y cada una de las acciones, reclamos o demandas que yo, los representantes legales, herederos distribuya, parientes más cercanos, los tutores ahora tienen o pueden tener en el futuro por lesiones, discapacidad, muerte o daños a la propiedad.

Por la presente, reconozco que al firmar, proporciono la renuncia y el descargo anteriores, lo que confirma mi intención de cumplir con sus términos.
Parent/Guardian Signature (Firma del Padre / Tutor)
Clear
Date Signed (Fecha de firma)
MonthDayYear
Date
Should be Empty:

Permission Slip and Photo Release Form

Minor/Child Details

Parent/Guardian or Emergency Contact

Medical Conditions and Allergies

Photo Release