FICHA MEDICA
Fecha
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Mes
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Día
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Nombre
*
Nombre
Apellido
ESTA FICHA ES DE CARÁCTER CONFIDENCIAL Y ES NECESARIA PARA ADAPTAR TUS NECESIDADES A NUESTRO TRABAJO.
Rows
Si
No
Diabetes
1
2
Enfermedades cardiacas
3
4
Embarazo
5
6
Lactancia
7
8
Epilepsia o Parkinson
9
10
Consumí alcohol drogas o medicamentos 24hs antes
11
12
Portador de VIH
13
14
Hemofilia
15
16
Ataques de pánico
17
18
Enfermedad cutánea
19
20
Infección local
21
22
Botox
23
24
Hepatitis A B o C
25
26
Sangrado facial
27
28
Cáncer
29
30
Piel oleosa
31
32
Peelings recientes
33
34
Presión baja
35
36
Presión alta
37
38
Problemas de tiroides
39
40
Fumador
41
42
Problemas hormonales
43
44
Toma alguna medicación (detallar)
45
46
Alergia al látex, nitrilo u otros
47
48
Medicación
Firma
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