Condición corporal blan Actitud Nombre Temp rectal Apellido Fc4 Fr 5 Mucosas 6 TLLC 7 Pulso digital 8 Dentadura 9 Otros 10
M.V tratantes blanks Tiempo 11 Fecha último chequeo blank Problemas previos12 Lavado uterino Cultivo Citología Biopsia Otro13
Fecha último celo 14 Promedio día celo 15 Primipara Fecha último servicio 16 No. Servicios 17 Monta natural I.A 18 Número de partos 19 Fecha último parto 20 Historia del parto Normal Distócica Retención placenta Abortos No. abortos 21
Ano/perine 22 Vulva: Calificación 1 2 3 4 Suturada (caslick)Si No Angularidad Normal Escriba opción 1 candidata Escriba opción 2 Caslick Escriba opción 1 otros 23 Clitoris: 24 Vagina: Patencia vestíbulo vaginal 25 Succión de aire 26 Vaginoscopia Secreción vaginal 27 Otros 28 Digital Hallazgos29 Cervix: Palpación 30 Especulo 31 Digital 32 Otros 33 Utero: cuello Palpación 34 Cuerpo 35 Ecografia 36 Fluido Si No Cantidad 37 Quistes Si No Ubicación 38 Tamaño 39 Cuernos: izquierdo 40 Derecho 41 Ovarios: Izquierdo 42 Derecho 43 Glándula mamaria : 44
Citología Si No Fecha Resultado 45 Observaciones 46
Cultivo Si No Fecha Resultado 47 Observaciones 48
BiopsiaSi No Fecha Resultado 49 Observaciones 50
51 Si No Fecha Resultado 52 Observaciones 53
54 Si No Fecha Resultado 55 Observaciones 56