FORMULARIO DE REINTEGRO
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Por favor, completa toda la información:
Fecha:
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
De la solicitud de devolución
Nº de Presupuesto:
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Nombre solicitante:
*
Apellido solicitante:
*
Nombre paciente
*
Apellido paciente
*
Teléfono:
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Correo electrónico:
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Motivo de la consulta de devolución:
¿Cómo abonó la cotización en primer instancia?
Efectivo
Transferencia Bancaria
Mercado Pago
Tarjeta de crédito/débito
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