TEST DE ALCOHOL TABACO Y DROGAS
Fecha
-
Mes
-
Día
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Edad
Género
Masculino
Femenino
Puesto de trabajo
1.- A lo largo de la vida,¿cuál de las siguientes sustancias ha consumido alguna vez? (solo las que haconsumido sin receta médica)
Rows
si
no
Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.)
1
2
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
3
4
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
5
6
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)
7
8
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura,etc.)
9
10
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam,midazolam, etc.)
11
12
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)
13
14
Aplaceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)
15
16
Cocaína (coca, crack, etc.)
17
18
Otras
19
20
Si la respuesta es negativa para todas las preguntas, detenga la entrevista. Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de estas preguntas, haga la pregunta 2 para cada sustancia que haya consumido alguna vez
2.- En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia ha consumido las sustancias que menciono (primera droga, segunda droga, etc.)
Rows
Nunca
Una o dos veces
Mensualmente
semanalmente
diariamente o casi diariamente
Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.)
21
22
23
24
25
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
26
27
28
29
30
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
31
32
33
34
35
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)
36
37
38
39
40
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura,etc.)
41
42
43
44
45
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam,midazolam, etc.)
46
47
48
49
50
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)
51
52
53
54
55
Aplaceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)
56
57
58
59
60
Cocaína (coca, crack, etc.)
61
62
63
64
65
Otras
66
67
68
69
70
Si la respuesta es “nunca” a todas las secciones de la pregunta 2, pase a la pregunta 6.Si se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2en los últimos tres meses, continúe con las preguntas 3, 4, 5 para cada sustancia consumida.
3.- En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia ha sentido unfuerte deseo o ansias de consumir (primera droga, segunda droga, etc.)?
Rows
Macar
Nunca
71
Una o dos veces
72
Mensualmente
73
Semestralmente
74
diariamente o casi diariamente
75
4.- En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia el consumo leha causado problemas de salud, sociales, legales o económicos?
Rows
Nunca
Una o dos veces
Mensualmente
semanalmente
diariamente o casi diariamente
Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.)
76
77
78
79
80
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
81
82
83
84
85
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
86
87
88
89
90
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)
91
92
93
94
95
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura,etc.)
96
97
98
99
100
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam,midazolam, etc.)
101
102
103
104
105
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)
106
107
108
109
110
Aplaceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)
111
112
113
114
115
Cocaína (coca, crack, etc.)
116
117
118
119
120
Otras
121
122
123
124
125
5.- En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia dejó de hacerlo que habitualmente se esperaba de usted por el consumo de?
Rows
Nunca
Una o dos veces
Mensualmente
semanalmente
diariamente o casi diariamente
Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.)
126
127
128
129
130
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
131
132
133
134
135
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
136
137
138
139
140
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)
141
142
143
144
145
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura,etc.)
146
147
148
149
150
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam,midazolam, etc.)
151
152
153
154
155
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)
156
157
158
159
160
Aplaceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)
161
162
163
164
165
Cocaína (coca, crack, etc.)
166
167
168
169
170
Otras
171
172
173
174
175
Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias usadas alguna vez (es decir, las mencionadas en la pregunta 1).
6.- ¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez ha mostrado preocupaciónpor sus hábitos de consumo de (primera droga, segunda droga, etc.)?
Rows
Nunca
Una o dos veces
Mensualmente
semanalmente
diariamente o casi diariamente
Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.)
176
177
178
179
180
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
181
182
183
184
185
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
186
187
188
189
190
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)
191
192
193
194
195
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura,etc.)
196
197
198
199
200
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam,midazolam, etc.)
201
202
203
204
205
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)
206
207
208
209
210
Aplaceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)
211
212
213
214
215
Cocaína (coca, crack, etc.)
216
217
218
219
220
Otras
221
222
223
224
225
7.- ¿Ha intentado alguna vez reducir o eliminar el consumo de(primera droga, segunda droga) y no lo ha logrado?
Rows
Nunca
Una o dos veces
Mensualmente
semanalmente
diariamente o casi diariamente
Tabaco (cigarrillo, tabaco de mascar, puros, etc.)
226
227
228
229
230
Bebidas alcohólicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
231
232
233
234
235
Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachis, etc.)
236
237
238
239
240
Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, éxtasis, etc.)
241
242
243
244
245
Inhalantes (óxido nitroso, pegamento, gasolina, solvente para pintura,etc.)
246
247
248
249
250
Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam, flunitrazepam,midazolam, etc.)
251
252
253
254
255
Alucinógenos (LSD, ácidos, hongos, ketamina, etc.)
256
257
258
259
260
Aplaceos (heroína, morfina, metadona, buprenorfina, codeína, etc.)
261
262
263
264
265
Cocaína (coca, crack, etc.)
266
267
268
269
270
Otras
271
272
273
274
275
8.- ¿Alguna vez ha consumido alguna drogapor vía inyectada? (solo las que consumió sin receta médica)
Rows
No, nunca
Sí, en los últimos 3 meses
Sí, pero no en los últimos 3 meses
(Marque la casilla correspondiente)
276
277
278
Otras
279
280
281
Enviar
Should be Empty: