• CONSULTA DE PRIMERA VEZ

  • POR FAVOR COMPLETE ESTE FORMULARIO QUE BRINDARA INFORMACION SOBRE SU HISTORIA CLINICA AL DOCTOR, PARA MEJOR TRATAMIENTO

  • DATOS DEL PACIENTE

  • Fecha de nacimiento*
     - -
  • Sexo*

  • CONTACTO DE EMERGENCIA

  • ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

    PADRES, HERMANOS O ABUELOS
  • Cáncer
  • Diabetes
  • Hipertensión

  • ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

  • Fecha del último periodo menstrual
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

  • ¿Usted fuma?
  • ¿Usted bebe alcohol?

  • ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

  • Indique la enfermedad que padece

  • INFORMACIÓN MÉDICA IMPORTANTE

  • Consumo de drogas

  • CUESTIONARIO

  • ¿Qué procedimientos le interesan?

  • Cirugía Facial y de Cabeza

  • Cirugía Corporal

  • Cirugía Mamaria

  • Cirugía para el hombre

  • Inyectables

  • ¿Se ha sometido a algún procedimiento con anterioridad?
  • ¿Estuvo satisfecha(o) con los resultados?

  • Declaro que la información contenida en este formulario, es verdadera, completa, proporcionada de modo confiable y actualizada. La información proporcionada es estrictamente confidencial y no será liberada en ningún caso, solo por autorización del interesado o por orden judicial.

  • Fecha
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Clear

  • Diagnóstico:____________________________________________________

    Plan médico o quirúrgico: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Seguimiento:____________________________________________________

    Programación:____________________  Presupuesto:____________________

     

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