FICHA PERSONAL

Relación familiar:

Rows	Nunca	A veces	Siempre
¿Compartes tiempo con tu familia?
¿Eres afectivo con tu familia (caricias, abrazos, besos)?
¿Se toma en cuenta la opinión de todos los miembros de tu familia, incluida la tuya?
¿Estás satisfecho con la manera de cómo se solucionan las dificultades en tu hogar?

Con qué miembro de tu familia tienes mas comunicación y confianza
FACTORES PSICOSOCIALES
¿Qué problemas puedes observar en tu entorno social?
Other
VIVIENDA
Tenencia de vivienda
Servicios
N° de habitaciones
DATOS MÉDICOS
¿posee alguna enfermedad crónica?
¿Presenta alguna discapacidad?
¿Recibe algún tratamiento psicológico?
Tomas algún medicamento? 14 menciona cuales blank
FIRMA (acepto participar libremente de las actividades grupales de espacio violeta)
Clear
¡Gracias por completarlo! Bienvenida a "Espacio violeta"
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DATOS PERSONALES