PLANILLA DE INSCRIPCIÓN CLUB ANDINO NATALES
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1924
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Ciudad
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Antigua and Barbuda
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Bosnia and Herzegovina
Botswana
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Burkina Faso
Burundi
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Cameroon
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Cayman Islands
Central African Republic
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Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
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Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
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Kiribati
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South Korea
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Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
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Micronesia
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Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
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Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Papua New Guinea
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Pitcairn Islands
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Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
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Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
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South Ossetia
South Sudan
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Tokelau
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Trinidad and Tobago
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United Arab Emirates
United Kingdom
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Uruguay
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Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
País
DATOS CONTACTO
Dirección Habitación:
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Dirección
Sector/Urbanización
Ciudad
Estado / Provincia
Teléfono Movil:
*
-
Código
Número de teléfono
Correo Electronico
*
example@example.com
Twitter:
@usuario
Instagram:
@usuario
DATOS PROFESIONALES / LABORALES
Ocupación:
*
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Abogada/o
Actriz/ actor
Administrador/a de fincas
Administrativa/o comercial
Administrativa/o de bancas
Administrativa/o de gestión y personal
Agente de bolsa
Agente de seguros
Agente de viajes
Agrónoma/o
Analista de mercados
Animador/a sociocultural
Antropóloga/o
Ama de Casa
Archivera/o
Arqueóloga/o
Arquitecta/o, técnica/o
Asesor/a de empresas
Auxiliar de ayudas a domicilio
Bailarín/a
Bibliotecaria/o
Bióloga/o
Bombera/o
Botánica/o
Cámara
Cantante
Carpintera/o
Cartógrafa/o
Cocinera/o
Compositor/a
Consultor/a empresarial
Contable
Coreógrafa/o
Criminóloga/o
Decorador/a
Delineante y diseñador/a técnica/o
Deportista
Dietista
Director/a de cine/teatro
Director/a de orquesta
Diseñador/a de ropa
Diseñador/a gráfico
Documentalista
Economista
Educador/a infantil
Electricista
Enfermera/o
Escenógrafa/o
Escritor/a
Escultor/a
Estadística/o
Esteticista
Estilista
Estudiante / Bachiller
Estudiante / Tecnico Superior
Estudiante / Universitario
Farmaceútica
Filóloga/o
Filósofa/o
Física/o
Fisioterapeuta
Fontanera/o
Fotógrafa/o
Funcionaria/o de prisiones
Geógrafa/o
Geóloga/o
Gerente de empresas
Guardia de seguridad
Guardia forestal
Guionista
Higienista dental
Historiador/a
Hostelera/o
Ilustrador/a
Informador/a turístico
Informática/o
Ingeniera/o aeronaútico
Ingeniera/o en obras públicas
Jardinera/o
Juez/a
Jubilado
Locutor/a
Logopeda
Maquillador/a
Matemática/o
Mecánica/o
Médica/o
Metalúrgica/o
Militar
Modelo
Música/o
Notaria/o
Nutricionista
Odontóloga/o
Oftalmóloga/o
Pedagoga/o
Pediatra
Peluquera/o
Periodista
Pintor/a artístico/a
Podóloga/o
Policía
Preparador/a físico/a deportivo/a
Procurador/a
Profesor/a
Protésica/o dental
Psicóloga/o
Psiquiatra
Publicitaria/o
Química/o
Redactor/a
Relaciones públicas
Restaurador/a
Secretario/a
Socióloga/o
Socorrista
Técnica en laboratorio de imagen
Técnica/o de laboratorio
Técnica/o de sonido
Técnica/o en electrónica
Técnica/o en prevención de riesgos laborales
Técnica/o en tratamiento de imagen
Topógrafa/o
Trabajador/a social
Traductor/a
Veterinaria/o
Profesión/Ocupación
Dirección Trabajo:
*
Dirección
Sector/Ubicación
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
INFORMACIÓN DEPORTIVA
Disciplina:
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REGISTRO DE SALUD
Grupo Sanguíneo:
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A
B
AB
O
RH+
RH-
Es alérgico a:
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Si
No
Especifique:
¿Sufre algún padecimiento físico?:
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Si
No
Especifique:
¿Esta bajo algún tratamiento médico?:
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Si
No
Especifique:
Especifique:
INFORMACIÓN PARA CASOS DE EMERGENCIA
Nombre y Apellido:
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Nombre
Apellido
Parentesco:
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Familiar Responsable
Dirección Habitación:
*
Dirección
Sector/Urbanización
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Teléfono Movil:
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-
Código
Número de teléfono
ACCESO A LA INSTALACIÓN
¿Qué medio de transporte utilizara para llegar a las instlaciones del Club Andino?:
*
Transporte Público
Vehículo Particular
Moto
Bicicleta
A Pie
Me dejan y me buscan
Indique su movilización habitual
ASPECTO LEGAL
Liberación de Responsabilidad Social:
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Aceptación Tratamiento de Datos:
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Permiso de Fotografías:
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Firma de Conformidad del Proceso de Inscripción:
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