• Favor llenar todo el formulario

  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha de Nacimiento*
     - -
  • ¿Haz subido al Pico Duarte alguna vez?*
  • ¿Padece alguna enfermedad, lesión o discapacidad que le dificulte la practica de ejercicio físico?*
  • ¿Ha sido sometido/a a alguna operación o intervención quirúrgica en los últimos 18 meses?*
  • ¿Es alérgico/a a algún medicamento?*
  • ¿A sido transfundido en los últimos 18 meses?*
  • Declaro que de forma voluntaria he decidido participar en esta EXCURSIÓN AL PICO DUARTE y que estoy en perfectas condiciones físicas, mentales y de salud, así como adecuadamente entrenado para realizar dicho esfuerzo físico. Aceptaré cualquier decisión de la organización de dicha excursión sobre mi participación en la misma.

    Asumo todos los riesgos asociados con la participación en esta ruta incluyendo caídas, demás accidentes, enfermedades generadas ya sea por el contacto directo con otros participantes o por consecuencias del clima, tránsito vehicular y condiciones del camino, y acepto en general todo riesgo asociado, los cuales declaro conocidos y valorados por mí al momento de inscribirme en este evento. Habiendo leído esta declaración exonero a los organizadores

    (Alejandro Arturo Burgos Rosario), voluntarios, sus aliados estratégicos, patrocinadores y/o sus representantes de todo reclamo o responsabilidad de cualquier tipo que surja en consecuencia de mi participación en este.

    Autorizo a los organizadores, patrocinadores y sus representantes al uso de la información de registro, fotografías, películas, videos, grabaciones y cualquier otro medio de registro de este evento para cualquier uso legítimo y para los fines adecuados que estos convengan, sin compensación u obligación económica alguna.

  • He leído y acepto las normas de participación en la actividad.*
  • He leído y estoy de acuerdo con los términos y condiciones de uso y de protección de datos.*
  • Clear
  • Should be Empty:
Seleccionar tema:
  • Predeterminado
  • Azul
  • Rojo
  • Brown
  • Verde
  • Obscuro
  • Rosado
  • Azul Oscuro
  • Morado