• FORMULARIO DE SOLICITUD TRASLADOS PROGRAMADOS

  • A COMPLETAR POR EL MÉDICO TRATANTE

  • N° DE BENEFICIO

  • EDAD
  • Format: (000) 000-0000.

  • MOTIVO DEL TRASLADO DIAGNÓSTICO

  • PRÁCTICA A REALIZAR

  • SI

  • TIPO DE TRASLADO

  • CANT. DE TRASLADOS

  • MEDICO TRATANTE

  • CRONOGRAMA DE TURNOSFECHA Y HORA DE LOS TURNOS

  • DATOS DEL TRASLADO

  • A COMPLETAR POR EL AGENTE DE ATENCIÓN AL PÚBLICO

  • ORIGEN:

  • Sólo si la distancia IDA y VUELTA es mayor a 30km

  • SOLICITUD DE TRASLADOS PROGRAMADOS

  • APELLIDO DEL AFILIADO

  • PRESTADOR

  • LEGAJO

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