HR Contact Tracing Form

Seguimiento de contactos - Contact Tracing
Si se le diagnostica coronavirus o experimenta síntomas de coronavirus, por favor bríndenos su información de contacto y seleccione su vecindario y dirección de trabajo en el mapa. Enumere las personas con las que se comunica habitualmente o con las que se ha contactado durante los últimos 14 días para cada una. Si ha estado en otros lugares públicos o concorridos durante este período, especifique y también enumere las personas con las que se ha puesto en contacto. If you are either diagnosed with Coronavirus or experiencing Coronavirus symptoms, please provide us with your contact information and select your neighbourhood and work address from the map. Please list out the people who you regularly contact or have been contacted during the last 14-days period for each. If you have been in other public or crowded locations during this period, please specify and also list out people that you have contacted.
Nombre - Name*
Nombre - First NameApellidos - Last Name
Email*
example@example.com
Número de teléfono - Phone Number*
Dirección - Address
Calle - Street Address
Calle - Street Address Line 2
Ciudad - CityEstado - State / Province
Postal / Zip Code
¿Tuvo contacto con alguien que dió positivo a COVID-19?
SíNoNo se
Persona(s) que dió positivo a COVID-19 (de quien usted lo contrajo)*
Información de contacto de emergencia - Emergency Contact Information*
Seleccionar la opción que aplique a su situación - Please select the option that applies to your situation*
Diagnosticado con COVID-19 - Diagnosed with CoronavirusMuestra sintomas de COVID-19 - Show Coronavirus symptoms
¿Ha estado recientemente en otro lugar público y / o concurrido? - Have you recently been in another public and/or crowded location?*
Sí - YesNo
Personas con las que ha contactado durante este período - People you have contacted during this period*
Favor proveer tarjeta de vacunación en el siguiente espacio. (documento de exención en su ausencia). *
Cancelof
No compartiremos, bajo ninguna circunstancia, su información personal con otras personas u organizaciones sin su permiso, incluidas organizaciones públicas, corporaciones o personas, excepto cuando sea aplicable por ley. - We will not, in any circumstances, share your personal information with other individuals or organizations without your permission, including public organizations, corporations or individuals, except when applicable by law.
Firma - Signature*
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