Información
Esta información se mantendrá confidencial. Su información de contacto personal solo se utilizará si desea que alguien haga un seguimiento. - This information will remain confidential. Your personal contact information will only be used if you wish to have someone follow up.
Nombre - Name
*
Nombre - First Name
Apellidos - Last Name
Date of Birth
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-
Month
-
Day
Year
Date
Edad - Age
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Email
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example@example.com
Número de Teléfono - Phone Number
*
Format: (000) 000-0000.
Sexo - Sex
*
Mujer - Female
Hombre - Male
Other
Síntomas - Symptoms
He estado en contacto cercano con alguien que dió positivo a COVID-19 en los ultimos 14 dias - I have been in close contact with someone who tested positive for COVID-19 in the last 14 days.
*
Sí
No
No se - I do not know
Qué síntomas está experimentando? (Seleccione todos los que le apliquen) What symptoms are you experiencing?
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Dolor de cabeza - Headache
Fiebre (mayor de 100,4 grados)
Dificultad para respirar - Difficulty breathing
Escalofríos / sudores nocturnos - Chills / night sweats
Dolores y molestias musculares - Muscle aches and pains
Nariz que moquea - Runny nose
Dolor de garganta - Throat pain
Tos - Cough
Sentido perdido del gusto / olfato - Lost sense of taste / smell
Fatiga - Fatigue
Estornudos - Sneezing
Diarrea - Diarrhea
Náusea - Nausea
Sarpullido - Rash
Ninguna de las anteriores - None of the above
Other
Cuán severos son estos síntomas - How severe are this symptoms (1 = medio-mild y 10 = severo-severe)
*
¿Tiene usted (el paciente) algún historial con las siguientes condiciones? - Do you (the patient) have a history of any of the following pre-existing medical conditions?
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Presión alta/ Problemas del corazón - High Blood Pressure/Heart Disease
Diabetes
Asma - Asthma
Problema crónico del pulmón - Chronic Lung Disease
Insuficiencia renal - Kidney Failure
Enfermedad cronica del higado - Chronic Liver Disease
Cancer
Ninguno de los anteriores - None of the Above
Prefiero no responder - Rather not answer
Other
¿Está usted inmunocomprometido? - Are you immunocompromised?
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Si
No
No lo sé - I Don't Know
En qué, o alrededor de qué fecha empezó con estos sintomas - On or about what date did symptoms begin?
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Year
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Month
Day
Fecha - Date
Información de Contacto - Contact Information
Nombre del contacto de emergencia - Emergency Contact Name
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Nombre - First Name
Apellídos - Last Name
Número telefónico del contacto de emergencia - Emergency Contact Phone Number
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-
Código de área - Area Code
Número de teléfono - Phone Number
Plan Médico - Insurance
Esto solo se usará en caso de que se haga la prueba. Un miembro del personal puede discutir sus opciones con usted si decide que se comuniquen con usted. - This will only be used in the event that you get tested. A staff member can discuss your options with you if you choose to be contacted.
Nombre del asegurado principal - Insurance Holder Name
Nombre - First Name
Apellidos - Last Name
Fecha de nacimiento del asegurado principal - Insurance Holder Date of Birth
-
Month
-
Day
Year
Fecha - Date
Dirección del asegurado principal - Insurance Holder Address
Calle - Street Address
Calle - Street Address Line 2
Ciudad - City
Estado - State / Province
Postal / Zip Code
¿Cuál es su número de contrato de Plan médico? - What is your insurance policy number?
Por favor subir una foto de tu tarjeta de seguro. (frente y detrás) - Please upload a picture of your insurance card. (front and back)
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¿Le gustaría que alguien se pusiera en contacto con usted acerca de estos síntomas? - Would you like someone to contact you about these symptoms?
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Sí - Yes
No
No tengo preferencia - No Preference
¿Hay algo más que debamos saber sobre estos síntomas o su situación? - Is there anything else we should know about these symptoms or your situation?
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