DECLARACIÓN JURADA COVID-19
"CLUB DE BALONCESTO FORMATIVO"
APELLIDOS Y NOMBRES
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APELLIDOS
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
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N° DE CÉDULA
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EDAD
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EJEMPLO: 8 AÑOS - 13 AÑOS
DIRECCIÓN DOMICILIO
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CALLE PRINCIPAL Y SECUNDARIA
Dirección de la calle Línea 2
CANTÓN
Estado / Provincia
CÓDIGO POSTAL o N° DE LA CASA
NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR
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FAVOR INGRESAR NÚMERO DE CELULAR VÁLIDO.
Format: (000) 000-0000.
FECHA ELABORACIÓN
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-
Mes
-
Día
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
DÍA-MES-AÑO
¿En los últimos 7 días ha estado en contacto con familiares, personas sospechosas o confirmadas de Covid-19?
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Sí
No
¿En los últimos 5 días ha desarrollado episodios febriles, dolores de cabeza o algún otro síntoma de la enfermedad?
*
Sí
No
¿En los últimos 2 días de la fecha de elaboración ha usado transporte público?
*
Sí
No
¿Conoce y se compromete a cumplir el protocolo de las prácticas de Baloncesto?
*
Sí
No
Firma
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N° DE CÉDULA DEL REPRESENTANTE
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