FORMULARIO APERTURA TM-EDS
Formulario de registro de datos - DFC OCTUBRE 2021
CHILDNUMBER
*
VILLA
*
1022
2735
2946
2948
1022 ALTAS
NOMBRE COMPLETO ENROLADO
*
Nombres y Apellidos
NOMBRE COMPLETO TITULAR
*
Nombres y Apellidos
PARENTESCO
*
Beneficiario
Madre
Padre
Hermana
Hermano
Abuela
Abuelo
Tía
Tío
Otro
CI TITULAR
*
EXTENSIÓN
*
Or
Pt
Lp
Cb
Otro
NÚMERO BILLETERA
*
Número de celular habiliatado
CAPTURA DE PANTALLA O FOTOGRAFÍA
*
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MONTO EN BS.
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CONTACTOS ADICIONALES
Rows
Nombre
Celular de contacto
1
2
FIRMA
OBSERVACIONES:
LLENADO POR:
*
MARCELO CAYOJA
LITZY HUANCA
JESUS HUAYTA
SERGIO LINEO
Otro
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