consentimiento informado / cuestionario

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Nombre del estudio:
FUNCIONALIDAD FAMILIAR EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COVID-19 EN LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NÚMERO 65 DE OAXACA

Patrocinador externo (si aplica) : No aplica.
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Número de registro: Pendiente
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Justificación y objetivo del estudio : Conocer la función familiar en las familias de pacientes que COVID - 19 en UMF número 65 con el fin de identificar y establecer estrategias para realizar acciones de apoyo a la familia en las que se ofrezca orientación familiar o en su caso, terapia familiar; y se oriente a la familia sobre el cuidado de su paciente con el fin de evitar factores de riesgo que faciliten la disfunción familiar.
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Procedimientos: Se informará a la persona en estudio el objetivo del trabajo y previo consentimiento informado vía electrónica se aplicará un cuestionario para recolectar la información.
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Posibles riesgos y molestias : Sin riesgos.
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Posibles beneficios que pasan al participar en el estudio : Conocer la Cohesión y la Adaptabilidad familiar del trabajador con Diagnostico de COVID 19.
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Información sobre resultados y alternativas de tratamiento : Una vez concluido el estudio se presentaran los resultados en la unidad de medicina familiar, se darán a conocer a los participantes en el estudio.
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Participación o retiro : se informará al paciente que su participación debe ser voluntaria, y que puede retirarse del estudio cuando él lo desee.
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Privacidad y confidencialidad : Se le informara al paciente que los datos recolectados unidamente se utilizaran para fines estadísticos.
Lugar y Fecha:
En caso de colección de material biológico (si aplica):*
No autorizo que se tome la muestraSi autorizo que se tome la muestra, solo para este estudio.Si autorizo que se tome la muestra, para este estudio y estudios futuros.
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica): No aplica
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Beneficios al término del estudio : Identificar y establecer estrategias para realizar sesiones de apoyo en las que se ofrezca orientación familiar en crisis que provoquen disfunción familiar.
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En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:
Investigador Responsable: Asesor Experto Médico Familiar Cesar Arturo Serrano Arrazola.
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Colaboradores: Asesor Metodologico Licenciada en Enfermería Melina Melo Jiménez, Médico Residente Grecia Mariel Gómez Miranda.
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En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: DR Cesar Arturo Serrano Arrazola domicilio Álamos esquina con Alhelies Col. Las Flores, Sta. Lucia del Camino Oax. Cp. 68020, tel. (951) 5025965, correo electrónico: cesar.ser@hotmail.com; MSP Melina Melo Jiménez, Hospital General de Zona número 1 Demetrio Mayoral Pardo, Calzada Héroes de Chapultepec número 621, Col. Centro, Oaxaca de Juárez, Oaxaca; CP 68000, tel. 9515152033, Correo: melijim.melo@gmail.com; Médico Residente Grecia Mariel Gómez Miranda, domicilio Álamos esquina con Alhelíes Col. Las flores, Sta. Lucía del Camino Oaxaca Cp. 68020, tel. (951) 5025965, correo gressmiranda@gmail.com;CLIES comisión de Ética de Investigación de CNIC IMSS domicilio: Boulevard Artículo 115, Avenida Presa Shpoina. Tuxtla Gutiérrez. Chiapas. Teléfono 961 6141388.
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Nombre del sujeto
NombreApellido
Firma del sujeto*
Dr. Cesar Arturo Serrano Arrazola
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento
Nombre de quien obtiene el consentimiento
Dr. Cesar Arturo Serrano Arrazola
Testigo 1
MSP Melina Melo Jiménez, Hospital general de zona número 1 Demetrio mayoral pardo 1, calle calzada héroes de Chapultepec número 621, col centro Oaxaca de Juárez Oaxaca CP 68000, investigador.
Nombre, dirección y relación con el sujeto
Testigo 2
Grecia Mariel Gómez Miranda, domicilio Álamos esquina con Alhelíes Col. Las flores, Sta. Lucía del Camino Oaxaca Cp. 68020, investigador.
Nombre, dirección, relación y firma
Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir información relevante del estudio.

	Nunca o casi nunca	De vez en cuando	A veces	Muchas veces	Siempre o casi siempre
Los miembros de nuestra familia se dan apoyo entre si.
En nuestra familia se toman en cuenta las sugerencias de los hijos para resolver los problemas
Aceptamos las amistades de los demás miembros de la familia.
Los hijos pueden opinar en cuanto a su disciplina.
Nos gusta convivir solamente con los familiares más cercanos.
Cualquier miembro de la familia puede tomar la autoridad.
No sentimos más unidos entre nosotros que con otras personas que no son de nuestra familia.
Nuestra familia cambia el modo de hacer las cosas.
Nos gusta pasar el tiempo libre en familia.
Padres e hijos se ponen de acuerdo en relación con los castigos.
Nos sentimos muy unidos.
Cuando se toma una decisión importante, toda la familia está presente.
Cuando nuestra familia se reúne para hacer algo no falta nadie.
En nuestra familia las reglas cambian.
Con facilidad podemos planear actividades en la familia.
Intercambiamos los quehaceres del hogar entre nosotros.
Consultamos unos con otros para tomar decisiones.
En nuestra familia es difícil identificar quien tiene la autoridad.
La unión familiar es muy importante.
Es difícil decir quien hace las labores del hogar.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO ÓRGANO DE OPERACIÓN ADMINISTRATIVA DESCONCENTRADA ESTATAL IMSS OAXACA

FUNCIONALIDAD FAMILIAR EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICODE COVID-19 EN LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NÚMERO 65 DE OAXACA

A. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS