Formato FIA
QUINTO GRADO GRUPO "A" MTRA. ISIS FERNANDEZ NOLASCO
Nombre del alumno:
*
Nombre
Apellidos
Seguridad social:
*
Sin seguro
IMSS
ISSSTE
ISSFAM
PEMEX
SEGURO POPULAR
Otro
Grupo sanguineo
*
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Salud bucal: Se detectaron caries
*
Si
No
Número de caries
*
Se encuentra la encÃa inflamada y /o sangra al cepillarse:
*
SI
NO
Se encuentran los dientes en mala posición o chuecos:
*
SI
NO
Agudeza visual
Ojo izquierdo (número de lÃnea)
*
Ojo derecho (número de lÃnea)
*
Usa lentes:
*
SI
NO
Agudeza auditiva
TA (Transmisión Aérea) TO (Transmisión Ósea)
Oido izquierdo
*
Please Select
TA
TO
Oido derecho
*
Please Select
TA
TO
Usa aparato en oido izquierdo:
*
SI
NO
Usa aparato en oido derecho:
*
SI
NO
Problemas Posturales:
¿Se observa en el alumno algún problema postural?
*
SI
NO
¿Utiliza algún aparato ortopédico?
*
SI
NO
Antecedentes farmacológicos
Alergia a algún medicamento:
*
SI
NO
Cuál:
Alergia o intolerancia a algún alimento:
*
SI
NO
Cuál:
Enfermedades crónicas
Enfermedades crónicas
*
Rows
SI
NO
Problemas Cardiovasculares
(CardiopatÃas)
1
2
Hipertensión
3
4
Cáncer
5
6
Diabetes
7
8
Obesidad
9
10
Desnutrición
11
12
VIH Sida
13
14
Enfermedades crónicas
respiratorias (Asma)
15
16
Depresión
17
18
Lupus
19
20
Insuficiencia renal o No
21
22
Artritis
23
24
Epilepsia o Convulsiones
25
26
Tuberculosis
27
28
Otras enfermedades crónicas
29
30
Desarrollo fÃsico
Talla (cm)
*
Peso (kg)
*
Factores que inciden en el aprendizaje escolar
Promedio General de Grado anterior
*
Historia socio- familiar
Personas que viven con el alumno:
*
Padres
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
TÃos
Otro
Personas con quienes pasa la mayor parte del tiempo:
*
Padres
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
TÃos
Otro
Número de hermanos
*
Lugar que ocupa entre los hermanos:
*
Actividad a la que le dedica más tiempo durante el dÃa
*
Jugar
Hacer algún deporte
Hacer tarea
Utilizar algún aparato electrónico
Necesidades Educativas Especiales
Discapacidades:
Discapacidades:
Autismo
Baja visión
Ceguera
EDiscapacidad Intelectual (SÃndromede Down, Déficit Cognitivo Global,etc.)
Discapacidad Motriz (Parálisis,Parálisis Cerebral, Amputaciones,etc.)
Discapacidad múltiple
Hipoacusia o baja audición
Mental (bipolar, psicosis, etc.)
Problema de comunicación ylenguaje
Problema de conducta
Sordera
Sordoceguera
Trastorno generalizado deldesarrollo
Trastorno por déficit de atención eHiperactividad
Aptitudes Sobresalientes:
Aptitudes Sobresalientes Intelectual
Aptitudes Sobresalientes Psicomotriz
Aptitudes Sobresalientes Socioafectiva
Aptitudes Sobresalientes Creativa
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