• Formulario de consentimiento de vacunación contra el COVID 19 para dar tratamiento a un menor no

  • Walmart requiere el consentimiento de un padre o tutor legal para proporcionar vacunas contra el COVID-19 a un

    niño menor de edad. Los farmacéuticos y técnicos se asegurarán de que el menor cumpla con el límite mínimo de edad estatal requerido para la vacuna correspondiente y mantenga la documentación de consentimiento

  • Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Formulario de consentimiento para dar tratamiento a un menor no acompañado

    Mi hijo(a) menor de edad, que tiene menos de 18 años de edad, puede presentarse sin mí en las farmacias Walmart o Sam's Club para recibir la vacuna contra el COVID-19. Este consentimiento está en vigor hasta que mi hijo(a) complete todas las dosis recomendadas de la vacuna, pero no más de 90 días de la fecha que aparece arriba.

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  • En caso de una emergencia, me pueden contactar en:

  • Por favor, envíe la información actual del seguro con su hijo(a) menor de edad.

  • Registro de administración de vacunas y consentimiento informado de Walmart y Sam's Club

  • Sección A (en letra de molde clara)

  • Sexo
  • Raza
  • Etnia
  • ¿Tiene un médico de atención primaria?
  • ¿Autoriza a esta farmacia a enviar su información a su médico de atención primaria?
  • Vacuna solicitada:

  • Las preguntas de la sección B (1-7) de abajo corresponden a todas las vacunas y nos ayudarán a determinar su elegibilidad para recibir la vacuna hoy.

  • 1. ¿Está la persona que se vacunará enferma o herida hoy?
  • a) ¿Tiene fiebre reciente o de moderada a alta?
  • b) ¿Tiene tos?
  • c)¿Tiene diarrea?
  • d) ¿Ha tenido vómitos?
  • e) ¿Tiene un corte, una lesión, una perforación o una herida abierta que lo hizo vacunarse contra el tétanos?
  • 2) ¿Tiene la persona que se vacunará alergias a medicamentos, a componentes de los alimentos, a componentes de vacunas o al látex? Si las tiene, indíquelas. Por ejemplo: huevos, proteína bovina, gelatina, gentamicina, polimixina, neomicina, fenol, levadura, timerosal.
  • 3) ¿Tiene la persona que se vacunará una enfermedad crónica o un problema de salud de largo plazo? Por ejemplo: enfermedades del corazón, de los pulmones, de los riñones, neuromusculares, del hígado o metabólicas; asma; diabetes; anemia; otros trastornos en la sangre o neurológicos; o el paciente fuma.
  • 4)¿Ha tenido la persona que se vacunará alguna reacción, desmayo o mareo después de recibir una vacuna, o le ha advertido algún médico u otro profesional de la salud sobre recibir ciertas vacunas o recibir vacunas fuera de un entorno médico?
  • 5) ¿Ha tenido la persona que se vacunará algún trastorno convulsivo por el que esté tomando medicamentos anticonvulsivos,un trastorno cerebral,síndrome de Guillain-Barré u otros problemas del sistema nervioso?
  • 6) ¿Está la persona que se vacunará embarazada, piensa quedar embarazada en el próximo mes o está amamantando?
  • 7) ¿Tiene la persona que se vacunará el sistema inmunitario debilitado, o está en contacto con alguien que tenga el sistema inmunitario muy debilitado o esté haciendo un tratamiento de largo plazo con medicamentos como esteroides en dosis altas? Por ejemplo: cáncer, leucemia, linfoma, VIH/sida, trasplante, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn o cualquier otro trastorno del sistema inmunitario.

  • Las personas de Carolina del Norte o que reciban una vacuna contra la COVID-19, varicela, sarampión/paperas/rubéola (MMR II) o culebrilla deben responder las preguntas (8-11) de abajo.

  • 8) ¿Ha recibido la persona que se vacunará alguna vacuna o prueba cutánea en las últimas cuatro semanas?
  • 9) ¿Recibe actualmente la persona que se vacunará infusiones en su casa, inyecciones semanales (como Remicade, Humira, Enbrel, Cimzia, Simponi, Simponi Aria, Xeljanz, Orencia, Arava, Actermra, Cytoxan, Rituxan, adalimumab, infliximab o etanercept), dosis altas de metotrexato, azatioprina, mercaptopurina, medicamentos anticancerosos, antivirales o radioterapia, cortisona o tratamiento con sí esteroides en dosis altas (más de 20 mg de prednisona por día o equivalente) por más de dos semanas?
  • 10) ¿Ha recibido la persona que se vacunará anticuerpos, una transfusión de sangre o derivados de la sangre, inmunoglobulina o antivirales en el último año?
  • 11) ¿Tiene la persona que se vacunará antecedentes de trombocitopenia o púrpura trombocitopénica (solamente MMR II)?

  • Sección C: Lea atentamente la sección de abajo, y firme Y feche para indicar que la entiende Y la acepta.

  • Sección D: La siguiente sección debe completarla SOLAMENTE un proveedor de atención médica.

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  • Administration Date/Date VIS Given
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Site
  • Route

  • Formulario de Cobertura de Seguro de Vacunación

  • Sección A: Información de Cobertura del Seguro

    Por favor provea abajo toda la información de seguro que aplique. SOLO PARA VACUNAS CONTRA COVID-19: si no tiene cobertura activa de seguro, omita llenar la sección A y complete la sección B abajo.

  • 1. Información de Seguro de Farmacia:

  • 2. Información de Seguro Médico:

  • 3. Información de Seguro Medicare (TARJETA ROJA, BLANCA & AZUL):

  • Sección B: Certificado de No Cobertura de Seguro. Vacunas COVID-19

    SOLO PARA VACUNAS CONTRA COVID-19: Complete la sección de abajo SOLO si usted está recibiendo una vacuna contra COVID-19 Y no tiene cobertura activa de seguro.

  • El gobierno Federal se quiere asegurar de que todos los individuos puedan recibir la vacuna contra el COVID - 19 sin importar su status de seguro de salud. Walmart está participando en el Programa COVID-19 de No Asegurados del gobierno Federal. Si usted no tiene Seguro, le estamos pidiendo que nos confirme esta situación para asegurarnos de presentar correctamente el reclamo por el servicio de su vacunación. Necesitaremos una de las siguientes formas de identificación.

    • Declaro que no tengo cobertura de Seguro de ningún tipo incluyendo, pero no limitado a, Seguro Comercial, Medicare, o Medicaid.
    • Entiendo que mi falta de seguro no me previene de recibir la Vacuna contra el COVID-19.
    • Entiendo que no se me va a cobrar por la administración de la vacuna.
    • Estoy de acuerdo con informar a mis farmacéuticos si estoy inscrito en Medicaid durante los próximos 30 días.
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