Evaluavión de Salud
Lucy Echegoyen - Coach
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¿Cómo te enteraste y escuchaste sobre nuestro programa o los planes de nutrición?
¿Qué te interesa lograr para mejorar tu salud (bajar de peso, dormir mejor, bajar los niveles de estres, eliminar algunas medicinas, tener más energÃa, etc)?
Por favor describir las RAZONES del porque esta interesado(a) en obtener una mejor salud. (¿Cuál es o serÃa tu mayor motivación?)
Historia Medica
¿Estas embarazada?
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Si
No
¿Estas amantando o dando de mamar?
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Si
No
¿Usted tiene alguno de los siguientes?
Diabetes - Tipo 1
Diabetes - Tipo 2
Gota
Problemas de Presion Alteriar
NefropatÃa/ Enfermedades renales
SÃndrome de ovario poliquÃstico (SOP)
Si la pregunta anterior es, 'Si', qué edad tiene su bebé?
¿Tiene algunas alergias de comida o de otro tipo que deberiamos saber?
Por favor escriba la lista de medicamentos y suplementos que recientemente esta tomando:
Esta tomando algún medicamento para:
Diabetes
Alta Presión Alterial
Alto Colesterol
Tyroides
Anticuagulante
Otros
Dormir
¿Cuántas horas tipÃcamente sueles dormir?
¿A qué hora tipÃcamente despierta?
¿Cómo es la calidad de su dormir? ¿Despiertas cansado?
Hidratación
¿Cuánto vasos de agua usted toma durante el dÃa?
¿Usted toma otras bebidas cómo?
Café
Sodas gaseosas
Te de Hierbas
Alcohol
Ejercicio
¿En la escala del 1 (no energÃa) al 10 (excelente energÃa), como evalua tu nivel de energÃa durante el dÃa?
¿Estas haciendo ejercicios actualmente? Y si estas, cuánta veces por semana?
¿Participas en actividades fÃsica y Cuáles?
¿Cómo puede describir su estilo de vida fisica?
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De pie todo el dÃa
Sedentaria
Activa
Estrés
¿Cómo evalúa su nivel de estrés en una escala del 1 al 10? 1. Ningún estrés y el 10. Demasiado estresado
¿Qué haces como trabajo secular/ regular?
¿Qué otras cosas puede ser estresante para tu vida?
Hábitos Alimenticios
¿Cuántas comidas al dÃa usted come?
¿Usted come meriendas entre comidas? Y si lo hace, ¿qué tipo de meriendas come?
¿Cuánto dÃas a la semana comes fuera o tomas algo rápido para el camino? (Comprar Cafe, comida rápida, restaurantes, etc)
Peso actual
¿Cual su peso actual?: (si desea compartirlo)
¿Cuántas libras quisieras bajar?
Estatura:
¿Qué es lo más difÃcil para usted, cuando ha trantado de bajar de peso en el pasado?
¿Hay alguien mas en tu circulo familiar que desearÃa bajar de peso y lograr mejor salud con usted?
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Apartmento/ Condominio
Ciudad
Estado
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