Nombre completo
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Nombre
Apellido
Fecha
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Año
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Mes
DÃa
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Email
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ejemplo@ejemplo.com
Genero
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Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento
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Año
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Mes
DÃa
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Edad
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Describe el motivo principal de la consulta
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Ganar masa muscular
Bajar % de grasa corporal
Perder peso
Ser más saludable
Antecedentes Familiares
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Diabetes Mellitus
Colesterol o triglicéridos altos
Hipertensión
Enfermedades del corazón, infartos o embolias
Cáncer
Problemas tiroideos
Sobrepeso u obesidad
Enfermedades gastrointestinales
Problemas psicológicos o psiquiátricos
Otro
¿Qué tipo de cirugÃa?
¿Cuándo fue su último chequeo médico?
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Mencione los medicamentos que utiliza y las dosis
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Mencione los suplementos que utiliza y la dosis
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Mencione su peso actual
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Mencione su estatura
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Alergias alimentarias
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Intolerancias alimentarias
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Mencione alimentos que le provocan ansiedad o adicción
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Mencione como son sus comidas durante el dÃa
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Mencione alimentos que no le gusten
Mencione como son sus comidas durante el dÃa
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¿Su alimentación es vegana o vegetariana?
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¿Sufre de alguna enfermedad, lesión o molestia?
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¿Usted es regular o irregular?
Del 1 al 10 ¿cómo es su nivel de estrés diario?
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Del 1 al 10 ¿cómo describe su relación con la comida?
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¿Ha entrenado anteriormente? ¿Cuánto tiempo fue?
Seleccione su actividad fisica
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Sedentario ( sin ejercicio)
Actividad ligera (ejercicio 1 - 3 dÃas por semana)
Actividad moderada (ejercicio 3 - 5 dÃas por semana)
Actividad intensa (ejercicio 6 - 7 dÃas por semana)
Actividad muy intensa (ejercicio diario o dobles sesiones por semana)
¿Cuál considera que es su musculo más fuerte y el más débil?
¿En donde realiza sus entrenamiento?
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Gyn
Casa
Otro
Otro
¿Cuántos dÃas puede entrenar ? ¿cuantas horas al dÃa?
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Algo más que quisiera comentar
Firma del paciente
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