Psicológico

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Documentos oficiales en expediente:

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO POR TELECONSULTA HOJA 1500

Requiere Número de pre-autorización:

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Sin pareja - Casado/a/e Viudo/a/e

Género con el cuál se identifica:

Transgénero Género no conforme

Certifico que la información brindada en este documento es cierta y no se ha omitido información importante.

Nombre de la persona que emite la información

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Autorización para la divulgación de información de salud

Entiendo que como parte de mi cuidado de salud, Centro Psicológico ILO-Inc, origina, mantiene expedientes de papel y/o electrónicos describiendo mi historial de salud, síntomas, exámenes y resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos, y otros planes para cuidado y tratamientos futuros. Entiendo que esta información

Una base para planificar mi cuidado y tratamiento. Un medio de comunicación entre los muchos profesionales de la salud que contribuyen a mi cuidado. Como fuente de información para aplicar mi diagnostico e información a mi factura al plan médico. Medios por los cuales pagadores de terceras personas puedan verificar que los servicios cobrados fueron actualmente provistos. Una herramienta para las operaciones rutinarias del cuidado médico tales como: la determinación de calidad y repaso de la capacidad de los profesionales del cuidado de salud mental. Autorizo a que se comparta información sobre mi tratamiento con otro proveedor ya sea: de salud mental, medico primario, agencias comunitarias, departamento de la familia, departamento de educación para propósito de coordinación de servicios de ser necesarios. Confirmo que una copia del Aviso de las Prácticas de Privacidad me fue proporcionada. Entiendo que tengo los siguientes derechos y privilegios:

El derecho de revisar el Aviso antes de firmar el consentimiento.

El derecho de objetar el uso de mi información de salud para propósitos de directorio. El derecho a pedir restricciones de cómo mi información de salud se pueda utilizar o divulgar para realizar tratamientos, pago, u operaciones de cuidado de salud.

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Como padre o representante legal por medio de la presente, Yo el tratamiento psicológico de: y natural de Para cualquier tratamiento de salud mental que sea recomendado, el padre/madre, tutor o representante legal se compromete a traer a sus visitas de seguimiento al menor. Se le bridara información al padre/madre, tutor o representante legal, una vez finalice la sesión de terapia. Las sesiones de terapias se llevaran a cabo en un periodo de 45 minutos. Autorizo con mi firma al Centro Psicológico ILO-Inc., a realizar tratamiento psicológico en bienestar de mi hijo.

Términos para Evaluaciones: En caso de Evaluaciones psicológicas, psicométricas o psico-educativas, se realizarán varias sesiones para recopilar la información requerida para la evaluación. Las evaluaciones podrán variar en términos del tiempo de las mismas. Se requerirá que el niño llegue a la evaluación descansada/o, comido y cómoda/o para la sesión evaluativa. Los pagos de dicha evaluación serán desglosados de la siguiente forma: 40% del monto total en la primera sesión, 20 % segunda sesión, 20% tercera sesión y 20% última sesión. La lectura de los resultados por un psicólogo tendrá un costo adicional.

En caso de ausencias; el padre, madre, tutor o representante legal, procederá con comunicarse al (787)930-3144, para notificar la ausencia y coordinar nueva cita. La cancelación deberá ser realizada en un periodo no mayor de 48 horas.

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Consentimiento para Tratamiento

Puerto Rico, certifico con mi firma que en el Centro Psicológico ILO-Inc., me han explicado en un lenguaje sencillo y no técnico la naturaleza del tratamiento, incluyendo los riesgos materiales, los beneficios, las alternativas disponibles y el riesgo y/o derecho a no tratamiento.

Antes de comenzar cada llamada, debe de proveer lo siguiente: Dirección en la que se encuentra cuando haga la llamada, contacto de emergencia que puede llegar a usted en caso de una crisis y condición de salud actual.

Durante el brote de COVID-19 Se brinda la opción de realizar telepsicología, Quieras es decir intervención terapéutica a través de videollamada y/o llamada telefónica. Cabe destacar que esto puede presentar unos riesgos de confidencialidad Hola ante el espacio donde el paciente se encuentra realizando su llamada. De manera que, bueno se recomienda que se ubique en un lugar donde se encuentre seguro y privado mientras se realiza la intervención terapéutica.

Es importante notificarle que la modalidad de la terapia al ser por video llamada Hola llamada telefónica tiene un riesgo potencial de pérdida de confidencialidad. Esto ya que no puede salvaguardar la confidencialidad en el espacio que usted se encuentra y las llamadas no son encriptadas.

se prohíbe terminantemente la grabación de sesiones o conversaciones terapéuticas esto según la Orden Ejecutiva OE 2020-020 La cual está vigente de manera temporal en lo que el Gobierno indique que ya no estamos en estado de emergencia.

Certifico que he sido informado/a bueno sobre la información privilegiada que susurra tratamiento y que esta confidencialidad solamente puede ser obviada si hubiese riesgo a la vida de tercera persona y/o a mí mismo/a, o de ser solicitada por alguna agencia Del Gobierno que esté autorizada para realizar dicha petición. Comprendo esta información, por lo que consiento voluntariamente a participar en este tratamiento.

Las terapias de tele psicología se realizarán en un periodo de 45 o 60 minutos, dependiendo de la sesión (individual con pareja o familiar A quien aplique, el copago del deducible se debe realizar "ANTES" De la terapia y el mismo será a través de Ath Móvil o PayPal. De extenderse la consulta el/la Paciente procederá a realizar un pago adicional por la cantidad de $30.00 por cada media hora.

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Consentimiento para Tratamiento

Puerto Rico, certifico con mi firma que en el Centro Psicológico ILO-Inc., me han explicado en un lenguaje sencillo y no técnico la naturaleza del tratamiento, incluyendo los riesgos materiales, los beneficios, las alternativas disponibles y el riesgo y/o derecho a no tratamiento.

Certifico que he sido informado/a sobre la información privilegiada que surja en el tratamiento y que esta confidencialidad solamente puede ser obviada si hubiese riesgo a la vida de una tercera persona y/o a mí mismo/a, o de ser solicitada por alguna agencia del gobierno que este autorizada para realizar dicha petición. Comprendo esta información, por lo que consiento voluntariamente a participar en este tratamiento.

Entiendo que no puedo retirar este consentimiento en cualquier momento sin ninguna penalidad. De así hacerlo, lo certificare por escrito. Centro Psicológico ILO-Inc, no participa de ser perito legal y/o representación

*Las terapias se brindaran según la horay los días acordados, de no poder asistir notificare vía telefónica, con 12 0 24 horas antes de la misma. Acepto que de no hacerlo pagaré una penalidad de $15.00 dólares en la próxima (iniciales

Las terapias individuales se realizarán en un periodo de 45 minutos y las terapias familiares y/o pareja se realizaran en un periodo de 75 minutos. De extenderse la consulta el/la paciente procederá a realizar la cantidad de $30.00 por cada media hora.