TARJETA FAMILIAR
Datos del Beneficiario:
Nombre(s):
*
Apellido(s)
*
Paterno
Materno
Género:
*
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento:
*
/
Día
/
Mes
Año
Fecha de nacimiento.
Edad
*
CURP:
*
Subir CURP:
*
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of
Clave de elector:
*
Credencial de elector:
*
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of
Estado Civil:
*
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Unión Libre
Grado de estudios:
*
Primaria
Secundaria
Media Superior
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Ninguno
Situación laboral:
*
No Trabaja
Estudiante
Ama de casa
Activo(a), actualmente se encuentra trabajando
Presenta alguna limitación física o mental que le impiden trabajar
Desempleado (a), actualmente no se encuentra trabajando, pero está en busca de un trabajo
Condición de actividad :
*
Ninguna
Labores del hogar
Profesionista
Comerciante
Empleado(a)
Campesino(a)
Crianza de animales
Otro
Datos del Domicilio:
Calle y Número:
*
Barrio o Comunidad:
*
Primer Cuartel, Barrio de San Martín
Segundo Cuartel, Barrio de San Miguel
Tercer Cuartel, Barrio de Santiago
Cuarto Cuartel, Barrio de San Melchor
Quinto Cuartel, Barrio de San Juan Bautista.
Agua Bendita
Agua Blanca
El Cerrito
El Guarda
El Laurel
El Plan
La Cañada
La Glorieta
Llano Grande
Piedra Grande
San Jacinto
San José Huiloteapan
San Ramón
El Palacio
Ignacio Allende
La Magdalena Chichicaspa
San Bartolomé Coatepec
San Cristóbal Texcalucan
San Francisco Ayotuxco
San Francisco Dos Ríos
San Juan Yautepec
Santa Cruz Ayotuxco
Santiago Yancuitlalpan
Zacamulpa
Ampliación Palo Solo
Constituyentes de 1917
El Arenal
El Bosque
El Hielo
El Mirador
El Olivo
El Pedregal
Federal Burocrática
Jesús del Monte
La Retama
La Unidad
Las Canteras
Loma del Carmen
Montón Cuarteles
Palo Solo
Pirules
San Fernando
Tierra y Liberta
Trejo
Balcones de la Herradura
Bosques de la Herradura
Bosques de las Lomas Sección XI
Bosques de las Palmas
Bosque Real
Hacienda de las Palmas
Jardines de la Herradura
La Herradura Secciones I, II y III
Lomas Anáhuac
Lomas Country Club
Lomas de la Herradura
Lomas de las Palmas
Lomas de Tecamachalco, Sección Bosques I y II, y Sección Cumbres
Lomas del Olivo
Lomas del Sol
Parques de la Herradura
Paseo de las Palmas
Rinconada de la Herradura
Valle de las Palmas
Código Postal:
*
52760
52763
52764
52765
52766
52767
52768
52769
52770
52773
52774
52775
52776
52777
52778
52779
52780
52783
52784
52785
52786
52787
52788
52789
52790
52793
52794
52795
52796
52797
52798
52799
Comprobante de domicilio:
*
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Teléfono Local:
Teléfono Celular:
*
Confirma tu celular:
*
Correo electrónico:
*
ejemplo@ejemplo.com
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Datos Socioeconómicos
ESTRUCTURA FAMILIAR
TOTAL DE INTEGRANTES DEL HOGAR
*
NÚMERO DE INTEGRANTES ADULTOS
*
NÚMERO DE INTEGRANTES MENORES DE EDAD
*
INTEGRANTES DE LA FAMILIA CON PROBLEMAS DE SALUD
*
MENCIONE QUIÉN INGRESARÁ A LA ECONOMÍA DEL HOGAR:
*
EN QUE SE DESEMPEÑA ACTUALMENTE :
*
SITUACIÓN ECONÓMICA
Actividad de gastos
INGRESO ECONÓMICO AL HOGAR MENSUAL:
*
$
ALIMENTACIÓN (SEMANAL):
*
$
GAS ESTACIONARIO O CILINDRO (MENSUAL):
*
$
TRASPORTE: PASAJE (SEMANAL)
*
$
CARRO: GASOLINA (SEMANAL)
*
$
EDUCACIÓN GASTOS EN MATERIAL (SEMANAL):
*
$
TELÉFONO LOCAL Y/O INTERNET (MENSUAL):
*
$
TELÉFONO CELULAR (SEMANAL):
*
$
RENTA MENSUAL:
*
$
LUZ BIMESTRAL:
*
$
OTROS GASTOS
*
$
ESPECIFICAR:
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Seguir
ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA
LA VIVIENDA ES:
*
PROPIA
PRESTADA
RENTADA
Otro
PAREDES:
*
TABIQUE
TABIQUE APLANADO
BLOCK
BLOQUE APLANADO
ADOBE
MADERA
CARTÓN
Otro
TECHO:
*
LÁMINA DE CARTÓN
LÁMINA DE ADBESTO
LÁMINA DE FIERRO
LOSA
MADERA
CARTÓN
Otro
PISO:
*
CEMENTO BRUTO
CEMENTO PINTADO
LOZETA
TIERRA
MADERA
Otro
TOTAL DE DORMITORIOS:
*
CUANTOS CUARTOS PARA DORMIR UTILIZA:
*
1
2
3
4
Otro
DISTRIBUCIÓN DE LA VIVIENDA :
*
COCINA/COMEDOR
COMEDOR/SALA
COCINA/COMEDOR/SALA
CUENTA CON:
*
COCINA
COMEDOR
SALA
TIPO DE BAÑO:
*
LETRINA
FOSA SEPTICA
MEDIO BAÑO
BAÑO COMPLETO
Otro
SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS ( AGUA, LUZ, DRENAJE, TELÉFONO, INTERNET):
*
0 A 1
2 A 3
4 A 5
SERVICIOS DENTRO DEL DOMICILIO:
*
AGUA
LUZ
DRENAJE
TELÉFONO
INTERNET
Términos y Condiciones
*
Nombre
*
Apellido
*
Firmo la presente bajo protesta de decir verdad:
*
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