TARJETAFAMILIAR

TARJETA FAMILIAR
Datos del Beneficiario:
Nombre(s):
Apellido(s)
PaternoMaterno
Género:
Fecha de nacimiento:
DíaMesAño
Fecha de nacimiento.
Edad
CURP:
Subir CURP:
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Clave de elector:
Credencial de elector:
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Estado Civil:
Grado de estudios:
Situación laboral:
Condición de actividad :
Other
Datos del Domicilio:
Calle y Número:
Barrio o Comunidad:
Código Postal:
Comprobante de domicilio:
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Teléfono Local:
Teléfono Celular:
Confirma tu celular:
Correo electrónico:
ejemplo@ejemplo.com

Datos Socioeconómicos
ESTRUCTURA FAMILIAR
TOTAL DE INTEGRANTES DEL HOGAR
NÚMERO DE INTEGRANTES ADULTOS
NÚMERO DE INTEGRANTES MENORES DE EDAD
INTEGRANTES DE LA FAMILIA CON PROBLEMAS DE SALUD
MENCIONE QUIÉN INGRESARÁ A LA ECONOMÍA DEL HOGAR:
EN QUE SE DESEMPEÑA ACTUALMENTE :
SITUACIÓN ECONÓMICA
Actividad de gastos
INGRESO ECONÓMICO AL HOGAR MENSUAL:
$
ALIMENTACIÓN (SEMANAL):
$
GAS ESTACIONARIO O CILINDRO (MENSUAL):
$
TRASPORTE: PASAJE (SEMANAL)
$
CARRO: GASOLINA (SEMANAL)
$
EDUCACIÓN GASTOS EN MATERIAL (SEMANAL):
$
TELÉFONO LOCAL Y/O INTERNET (MENSUAL):
$
TELÉFONO CELULAR (SEMANAL):
$
RENTA MENSUAL:
$
LUZ BIMESTRAL:
$
OTROS GASTOS
$
ESPECIFICAR:

ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA
LA VIVIENDA ES:
Other
PAREDES:
Other
TECHO:
Other
PISO:
Other
TOTAL DE DORMITORIOS:
CUANTOS CUARTOS PARA DORMIR UTILIZA:
Other
DISTRIBUCIÓN DE LA VIVIENDA :
CUENTA CON:
TIPO DE BAÑO:
Other
SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS ( AGUA, LUZ, DRENAJE, TELÉFONO, INTERNET):
SERVICIOS DENTRO DEL DOMICILIO:
Términos y Condiciones
Nombre* Apellido*
Firmo la presente bajo protesta de decir verdad:
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