Formulario de Informe de Casi Incidente

FORMULARIO DE INFORME DE CASI ACCIDENTE
Un casi accidente es un potencial peligro o incidente que no ha resultado en ningún daño personal o daño hacia la propiedad. En cada una de las secciones a continuación, describid qué sucedió, el entono y si había materiales peligrosos, equipo, o procesos envueltos en el incidente. Por favor, indicad que podría haber sucedido potencialmente y si las condiciones se transformaron en una situación seria. Incluid como prevenir esto de que sea recurrente.
Empleado completando este formulario
NombreApellido
¿En qué ubicación trabajas?
Ubicación cercana al casi accidente:
Fecha del casi incidente:
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Fecha
Describe el casi incidente incluyendo eventos que desencadenaron inmediatamente en un casi accidente. ¿Qué sucedió?
Describe cómo el incidente podría resultar en una situación seria o una amenazante. Lo que podría haber sucedido:
Por favor, indicad cómo el incidente puede ser prevenido para que no vuelva a suceder:
Por favor, proporciona otros comentarios a continuación:
Gracias por vuestra participación. Por favor, tened en cuenta que este formulario será revisado por PSC Safety Committee y recibiréis una respuesta.
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FORMULARIO DE INFORME DE CASI ACCIDENTE