Formulario de Alergias Alimentarias
Información Personal
Nombre
*
Nombre
Apellido
Si necesitamos contactarte para más preguntas sobre vuestras alergias, ¿cómo podemos contactaros?
*
Teléfono
Mail
Número de Teléfono
-
Código de área
Número de Teléfono
Email
ejemplo@ejemplo.com
Historia y Estatus Actual
Revisad las comidas que os han causado una reacción alérgica:
Rows
Riesgo Bajo
Riesgo Alto
Cacahuetes
1
2
Marisco/Pescado
3
4
Huevos
5
6
Peanut or nut butter
7
8
Productos de Soja
9
10
Leche
11
12
Aceites de nueces
13
14
Frutos Secos (Nueces, Almendras, Pecanos etc.)
15
16
Azucar
17
18
Setas
19
20
Gluten
21
22
Sulfitos
23
24
Altramuces
25
26
Mostaza
27
28
Otro
29
30
Por favor, introducid cualquier otro alimento que os haya causado una reacción alérgica
¿Cuántas veces habéis tenido una reacción?
*
Nunca
Una vez
Más de una vez
Si es más de una vez, por favor cuéntanoslo:
¿Cuándo fue la última reacción?
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
¿Que debe suceder para que tengáis una reacción?
Comer los alimentos
Tocar los alimentos
Oler los alimentos
Other
¿Qué tan rápido aparecen los síntomas y signos de que hay una reacción?
Segundos
Minutos
Horas
Días
Other
Notas adicionales que os gustaría añadir
Firma
Enviar
Should be Empty: