Formulario de Ingreso con matrona

¡Felicidades con vuestro embarazo! Gracias por timaros el tiempo de rellenar este formulario para que así podamos conocerte mejor y tener una idea de cómo le puedo ayudarle durante su embarazo, dar a luz y posparto!

Tu nombre

NombreApellido

Nombre de tu pareja

NombreApellido

Nombre del Doctor/ Nombre de la Consulta

First NameLast Name

Hospital para dar a luz

Dirección

Dirección de la Calle

Dirección de la Calle 2

CiudadEstado / Provincia

Código PostalPaís

E-mail

ejemplo@ejemplo.com

Número de Casa

Código de áreaPhone Number

Número Móvil

Código de ÁreaNúmero de Teléfono

Sobre tu bebé

Fecha estimada de dar a luz

MesDíaAño

Género del Bebé

Nombre del bebé (si se sabe)

Método pensado de alimentación

Sobre tu salud

Por favor, di cual es tu salud general

¿Tienes alguna alergia que deba estar al tanto?

Explica si hay complicaciones que hayas tenido con este embarazo, alguna restricción que tu doctor te haya recomendado y cualquier medicación que estés tomando.

Preparación para dar a luz

¿Has dado a luz antes?

¿Habéis tomado o estáis pensando en tomar clases sobre dar a luz? Si es así, cuales son y dónde estáis recibiéndolas?

Por favor, enumere la lista de otras clases que has realizado o que planeas en tomar.

¿Quién os ayudará a dar a luz?

¿A quién quieres presente en dar a luz?

¿Tienes un tipo de parto en mente?

¿Cómo te sientes sobre la intervención en el parto?

¿Qué tipo de medidas de control del dolor estás buscando tener?

Other

¿Qué tipo de medidas de comfort te gustaría tener mientras das a luz?

¿Cuál es la visión de este nacimiento?

¿Cuáles son tus expectativas de yo como matrona?

¿Alguna pregunta o preocupación?

El Elemento Esencial