Formulario de Ingreso con matrona

¡Felicidades con vuestro embarazo! Gracias por timaros el tiempo de rellenar este formulario para que así podamos conocerte mejor y tener una idea de cómo le puedo ayudarle durante su embarazo, dar a luz y posparto!

Tu nombre*

NombreApellido

Nombre de tu pareja

NombreApellido

Nombre del Doctor/ Nombre de la Consulta*

First NameLast Name

Hospital para dar a luz*

Dirección

Dirección de la Calle

Dirección de la Calle 2

CiudadEstado / Provincia

Código PostalPaís

E-mail

ejemplo@ejemplo.com

Número de Casa*

Código de áreaPhone Number

Número Móvil

Código de ÁreaNúmero de Teléfono

Sobre tu bebé

Fecha estimada de dar a luz*

MesDíaAño

NiñoNiñaNo se sabe

Nombre del bebé (si se sabe)

Dar el pechoAlimentar con formulaLas dosNo estoy segura, pero me gustaría tener más información

Sobre tu salud

Por favor, di cual es tu salud general

¿Tienes alguna alergia que deba estar al tanto?

Explica si hay complicaciones que hayas tenido con este embarazo, alguna restricción que tu doctor te haya recomendado y cualquier medicación que estés tomando.*

Preparación para dar a luz

NoSi, solo vaginalmenteSí, solo a través de cesáreaSí, vaginal y a través de cesárea

¿Habéis tomado o estáis pensando en tomar clases sobre dar a luz? Si es así, cuales son y dónde estáis recibiéndolas?

Por favor, enumere la lista de otras clases que has realizado o que planeas en tomar.

¿A quién quieres presente en dar a luz?*

Sí, es una idea finalSí, pero aún lo estoy pensando y necesitaré ayudaNo, me gustaría que me ayudaranNo, no tengo interés en ningún parto específico

¿Cómo te sientes sobre la intervención en el parto?

Medidas de ComfortMedicaciónEpiduralOther

¿Cuál es la visión de este nacimiento?*

¿Cuáles son tus expectativas de yo como matrona?*

¿Alguna pregunta o preocupación?

El Elemento Esencial