Formulario de Encuentro con Paciente
Fecha
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Información del Paciente
Nombre
Nombre
Apellido
Número de Paciente
Dirección
Dirección de la Calle
Dirección de la Calle 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Número de Seguridad Social
Número de Teléfono
-
Código de Área
Número de Teléfono
Fecha de Nacimiento
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Edad
Método de Pago
Número de Identificación Primario
Número de Grupo Primario
Número de Identificación Secundario
Número de Grupo Secundario
Método de Pago
Efectivo
Tarjeta de crédito
Other
Información de Visita
Médico de Representación
Nombre
Apellido
Médico de Cabecera
Nombre
Apellido
Razón de la visita
Modificadores
Modificadores E/M
Servicio E/M no relacionado durante el postoperatorio.
E/M significativas e identificables por separado
Decisión de cirugía
Modificadores de Procedimiento
Procedimiento inusual y excesivo
E/M significativas e identificables por separado
Procedimiento bilateral
Decisión de cirugía
Múltiples procedimientos quirúrgicos en el mismo día
Procedimiento reducido/incompleto
Postoperatorio solo dirección
Multiples procedimientos diferentes
Other
Categoría
Visita de Oficina - Nuevo Paciente
Rows
MOD
FEE
Comentarios
Visita Mínima - 99201
20 minutos - 99202
30
minutos
- 99203
45
minutos
- 99204
60
minutos
- 99205
Otro
Visita de Oficina — Establecido
Rows
MOD
FEE
Comentarios
Minimal office visit - 99211
10 minutos - 99212
15 minutos - 99213
25 minutos - 99214
40 minutos - 99215
Otro
Procedimientos Generales
Rows
MOD
FEE
Comentarios
Anoscópia - 46600
Audiometría - 92551
Aspiración de pecho - 19000
Eliminación de Cerumen - 69210
Circuncisión - 54150
DDST - 96110
Flex sigmoidoscópia - 45330
Flex sig. w/ biopsia - 45331
Extirpación de Cuerpo Extraño en el Cuerpo—foot - 28190
Otro
Cuidado de Heridas
Rows
MOD
FEE
Comentarios
Desbridamiento de quemadura gruesa parcial -11040
Desbridamiento de quemadura de espesor total - 11041
Herida de desbridamiento, no quemadura - 11000
Aplicación de arranque Unna - 29580
Eliminación de arranque de Unna - 29700
Provisiones
Rows
MOD
FEE
Comentarios
Vendaje Ace, 2” -A6448
Vendaje Ace, 3"-4” -A6449
Vendaje Ace, 6” - A6450
Envoltura de cobán- A6454
Sonda de Foley - A4338
Rollo Kerlix -A6220
Máscara/cánula de oxígeno- A4620
Aspiración mamaria - 19000
Manga, codo- E0191
Honda - A4565
Férula, confeccionada - A4570
Férula, muñeca - S8451
Embalaje estéril - A6407
Bandeja quirúrgica - A4550
Cuidados Intensivos
Rows
MOD
FEE
Comentarios
OB cuidados rutinarios - 59400
OB llamar - 59422
Antepartum 4–6 visitas - 59425
Antepartum 7 o más visitas - 59426
Otro
Vitales
B/P
Pulso
Tempratura
Altura
Peso
Información Adicional de la Visita
Trabajo de Laboratorio hasta hoy
Referido a:
Firma del Doctor
Siguiente VisitaNext Appointment
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Tasas
Cantidad Total €
Total Cargado €
Co-pago recibido €
Otros Pagos €
Balance Pendiente €
Enviar
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