Formulario de Alergias en Guardería
Nombre del Niño
Nombre
Apellido
Dirección
Dirección de la Calle
Dirección de la Calle 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Por favor rellenad la información a continuación:
Alergia
Síntomas
Remedio
1.
2.
3.
4.
5.
Persona de Contacto (Para casos de Emergencia)
Nombre
Nombre
Apellido
Por favor, indicad el grado de proximidad. (Madre, padre, etc.)
Email
ejemplo@ejemplo.com
Número de Teléfono
Por favor, introducid un número de teléfono válido
Dirección
Dirección de la Calle
Dirección de la Calle 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Persona Médica de Contacto
Nombre
Nombre
Apellido
Email
ejemplo@ejemplo.com
Número de Teléfono
Por favor, introducid. un número de teléfono válido
Dirección
Dirección de la Calle
Dirección de la Calle 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Podéis añadir lo que penséis que pueda ser beneficioso que sepamos:
Declaro que la información que he proporcionado es correcta.
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