Formulario de Consentimiento Médico
  • AVISO LEGAL

    AVISO LEGAL

  • Aquí en D.O. IT Evaluaciones Médicas,  creemos firmemente en las propiedades curativas y la seguridad del cannabis cuando lo comparamos con otras medicaciones. Nos damos cuenta tanto del potencial del cannabis, como entendemos que puede ser un desahogo de algunas condiciones que se pueden tener. Sin embargo, por favor, aseguraros que tenéis la certificación a carta roja, a través del estado de España solo deberá ser aprobado.

    Se debe entender que la obtención de esta carta Médica de Cannabis es más que únicamente pagar una tasa o unirse a un club donde podéis obtener el cannabis de manera más económica y con un grado más alto. Para obtener una carta médica de cannabis, debéis tener la condición que decís tener, y debéis proporcionar los registros médicos para verificar la solicitud. Si los registros médicos no pueden ser producidos, seréis denegados. Si tenéis 25 años o menos,  los registros médicos se solicitarán por nuestra clínica. Si eres menor de 21 años, la presencia del pariente y aprobación se solicita también.

    Por favor, estate seguro de que quieres ser visto, antes de pagar la tasa. Si eres visto por el doctor y eres denegado, se os emitirá un reembolso PARCIAL. (Una tasa de 20.00 € por el tiempo del doctor se proporcionará por el paciente. Pedimos disculpas por cualquier inconveniencia, pero debemos cumplir con la ley.

    Al firmar este contrato, confirmo que tengo una condición médica debilitante como está definido por el Estado Español en el Artículo XVIII y SB109

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  • DERECHOS Y RESPONSABILIDAD

  • Considero que tengo una condición médica debilitante que será mejorada a través del uso de productos médicos como el cannabis. He intentado obtener los registros médicos pertinentes donde confirmen y aprueben mi condición médica debilitante bajo el estado de Colorado. La opinión de los médicos en las calificaciones de uso médico de cannabis, será informado por el historial médico, estatus actual, drogas pasadas o abuso de medicamentos, y un examen físico.

    • Entiendo que mi objetivo de consultar con el doctor es únicamente para determinar si la condición médica es definida como crónica o debilitante por el artículo XVIII y SB 109 y en el contexto de una buena relación de buena fe con el paciente, que [I] deberá beneficiar del uso médico del [cannabis] en conexión con una condición médica debilitante.” (Artículo XVIII)
    • Entiendo que el pronóstico del doctor NO es una prescripción, ya que, no está definido por el tipo, frecuencia, o la forma de uso ni recomendado o implicando la compra de cannabis, porque no define el tipo, frecuencia, o forma de uso ni recomienda o implica compra de cannabis por parte de algún dispensario en concreto o cuidador
    • Entiendo que si escojo emplear cannabis para mi condición, que en mi caso podrá presentar efectos secundarios como somnolencia, mareos, tiempo de respuesta disminuido y coordinación reducida. Es por ello, que se deben evitar las actividades peligrosas como conducir, u operar con maquinaria pesada mientras se está medicado.
    • Entiendo que el examen físico que estoy recibiendo NO es una examinación médica comprensiva y que debo consultar con médico de cabecera para los cambios que se puedan dar físicos y mentales.
    • Entiendo que el doctor que realiza la examinación está disponible para tener seguimiento de la consulta del uso del cannabis médico y recomienda una reevaluación anual de la condición médica. 

    MIS DERECHOS

    Bajo la Portabilidad y Contabilidad del Seguro de Salud Acto de 1996 (HIPPA), tenéis algunos derechos de privacidad que conciernen vuestra información de salud. Bajo esta ley, vuestro médico de cabecera generalmente no puede usar información a vuestro empleador, ni compartir vuestra información para marketing o objetivos de publicidad, sin vuestro consentimiento por escrito. Es importante que entendéis que esta información podrá ser utilizada y compartida en las siguientes maneras:

    • Para informar a múltiples proveedores de salud de quién estará involucrado en vuestro tratamiento directa e indirectamente.
    • Para informar a vuestra familia, amigos y familiares, u otros que eres quién dices ser, y que están involucrados con tu salud y los pagos sanitarios.
    • Amenazas de salud y seguridad que involucren hacerse daño a uno mismo o a los demás
    • Para reportes a la policía.
    • Para proporcionar información sobre empleados, a empleadores, sobre la compensación al trabajar.
    • Para obtener el pago por parte de terceros.

    Por la presente, reconozco que he introducido los datos con buena fe entre médico y paciente y he recibido y leído la copia de mis derechos de HIPAA y he ENTENDIDO QUE ESTE PERMISO PUEDE SER REMITIDO EN CUALQUIER MOMENTO.

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  • DEMOGRAFÍA DEL PACIENTE

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  • INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA

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  • ¿CÓMO ESCUCHASTE SOBRE NOSOTROS?


  • AQUÍ CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN HA SIDO COMPLETADA CON MI MAYOR CONOCIMIENTO.

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  • HISTORIAL MÉDICO

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  • TRAUMA PREVIO

    AUTO ACCIDENTES/LESIONES DE TRABAJO/LESIONES DEPORTIVAS/FRACTURAS
  • SOCIAL AND LIFESTYLE

    PLEASE CHECK ALL THAT APPLY
  • If you are of childbearing age, please be aware that the use of cannabis during pregnancy may not be safe for the unborn child. If you think you are pregnant or are attempting to become pregnant our physicians recommend you abstain from cannabis completely.

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  • HABÉIS SERVIDO EN EL EJÉRCITO?

  • QUEJAS ACTUALES

    POR FAVOR REVISAD VUESTRA QUEJA PARA BUSCAR CANNABIS COMO MEDICACIÓN
  • POR LA PRESENTE, CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN ANTERIOR SE HA COMPLETADO EN MI CONOCIMIENTO.

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