Curación en la cima de la montaña
Laura Mas, CHHC
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Cuestionario de Salud
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1952
1951
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1948
1947
1946
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1943
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1940
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1934
1933
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1931
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1928
1927
1926
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1924
1923
1922
1921
1920
Año
Color de Ojos
Dirección
Dirección de la Calle
Dirección de la Calle 2
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Antigua and Barbuda
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Cocos (Keeling) Islands
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Cote d'Ivoire
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Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
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Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
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Guatemala
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Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
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Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
País
E-mail
ejemplo@ejemplo.com
Número de Teléfono
-
Código de Área
Número de Teléfono
Nombre de Skype
Doctor Familiar y Número de Teléfono
Vitales
Presión Arterial
Lado Izquiero
Lado Derecho
Pulso
Respiraciones
Temperatura Basal
pH
Urina
Saliva
¿Cuántos movimientos vocales haces por día?
*
¿En qué consiste tu dieta?
Tiroides/Paratiroides (Sistema Glandular)
¿Se te ponen los pies y manos fríos?
Sí
No
¿Es sencillo subir de peso y difícil de perderlo?
Sí
No
Tal vez
¿Están vuestras uñas acanaladas, quebradizas o débil?
Acanaladas
Quebradizas
Débiles
Ninguno de los anteriores
¿Tienes varices o venas de araña?
Sí
No
¿Tienes o has tenido hemorroides u órganos prolapsados?
Hemorroides
Órganos Prolapsados
No
¿Se te contraen los músculos?
Sí
No
¿Es vuestra vejiga fuerte o débil?
Fuerte
Débil
¿Tenéis pulsaciones irregulares?
Sí
No
¿Tenéis prolapso de la válvula mitral (soplo cardíaco)?
Sí
No
¿Tenéis dolores de cabeza o migrañas?
Sí
No
¿Habéis tenido alguna vez una hérnia?
Sí
No
¿Alguna vez habéis tenido una neurisma?
Sí
No
¿Tenéis osteoporosis?
Sí
No
¿Tenéis scoliosis?
Sí
No
¿Estás irritable fácilmente?
Sí
No
¿Tienes níveles bajos de energía?
Sí
No
¿Sufres síntomas de depresión?
Sí
No
¿Tenéis una puntuación baja en los niveles de test de densidad ósea?
Sí
No
N/A
¿Vuestros tests tienen niveles bajos de Calcio?
Yes
No
¿Tienes o has tenido un hólter?
Sí
No
¿Tienes deterioro de la espalda, discos herniados o espolones?
Sí
No
¿Has sido diagnosticado con Hashimoto or la enfermedad Reidel? ¿O lo tiene un miembro de la familia?
Sí
No
Miembro de la Familia
¿Cuánto sudas?
Bajo
Medio
Mucho
¿Vuestras piernas están cansadas o calambres después de caminar?
Sí
No
¿Tienes moratones fácilmente? (parathyroid)
Sí
No
Páncreas
¿Te entra gas después de comer?
Sí
No
Other
¿Sientes los alimentos sentados en el estómago?
Sí
No
¿Tienes Ácido Reflujo?
Sí
No
¿Ves que la comida te sienta indigesta?
Sí
No
¿Estás delgada/o y tienes problemas subiendo de peso?
Sí
No
¿La comida pasa directamente (diarrea)?
Sí
No
¿Tienes lunares en tu cuerpo? (Debilidad Adrenal & Pancreática)
Sí
No
Glándulas Adrenales
Médula (Adrenal)
¿Tienes sobrepeso?
Sí
No
¿Tienes M.S, Parkinson o Palsy?
Sí
M.S.
Parkinson
Palsy
No
¿Tienes ataques de ansiedad, o te encuentras excesivamente ansiosa?
Sí
No
¿Sientes demasiada introversión o inferioridad respecto al resto?
Yes
No
¿Tienes temblores, piernas nerviosas, etc?
Sí
No
¿Tienes la presión arterial alta o baja?
Alta
Baja
Normal
Presión Arterial: ej 120/60
¿Tienes hipoglucemia (azúcar bajo)?
Sí
No
¿Tienes diabetes (azúcar alto)?
Sí
Tipo I
Tipo II
No
¿Tienes tinitis (pitido en los oídos)?
Sí
No
¿Tienes poco aliento o es difícil de tomar aire?
Sí
No
¿Tienes arritmias?
Sí
No
¿Tienes problemas al dormir o insomnia?
Sí
No
¿Tienes el síndrome de fatiga crónica?
Sí
No
¿Alguna vez has sido diagnosticado con la enfermedad de Addison o Hiperplasia Congenital?
Sí
Addison
Hiperplasia Congenital Adrenal
No
Córtex (Adrenal)
¿Tienes niveles altos de colesterol?
Sí
No
¿Tienes artritis, bursitis, o algún problema inflamatorio?
Sí
No
Other
¿Tienes alguna condición "itis' (condición inflamatoria)?
Sí
No
Explíquelo
¿Tienes bajos esteroides o niveles de cortisol?
Sí
No
Sólo Mujeres
¿Son vuestras menstruaciones irregulares?
Sí
No
¿Tienes demasiado sangrado durante la menstruación?
Sí
No
¿Tienes o has tenido quistes en los ovarios?
Sí
No
¿Tienes o has tenido fibroides?
Sí
No
¿Tienes o has tenido endometriosis o células A-típicas?
Sí
No
¿Tienes o has tenido pechos fibro-quísticos?
Sí
No
¿Tienes dolor en los pechos, especialmente durante la menstruación?
Sí
No
¿Tienes un bajo o excesivo lívido?
Bajo
Excesivo
Normal
¿Has tenido histerectomía?
SÍ
No
Si es que si, fecha y muestra si es parcial o completo
¿Sacaron otros órganos a la vez (como la vesícula)?
Sí
No
Si es que sí, ¿qué organos?
Habéis tenido un D & C?
Sí
No
¿Habéis tenido algún aborto?
Sí
No
¿Has tenido dificultad concibiendo?
Sí
No
¿Has estado con la píldora anticonceptiva?
Sí
No
Si es que sí, ¿por cuánto tiempo?
¿Estás actualmente embarazada?
Sí
No
Sólo Hombres
¿Tienes prostatitis (orinación frecuente, especialmente por la noche)?
Sí
No
Si es que sí, ¿con qué frecuencia orinas?
¿Tienes cáncer de próstata?
Sí
No
Si es que sí, cuales son vuestra cuenta de PSA?: Y fecha
¿Tienes hipertrofia testicular (alargamiento)?
Sí
No
¿Tiene bajo o alto lívido?
Bajo
Excesivo
Normal
¿Tienes problemas de erección?
Sí
No
¿Tienes eyaculación prematura?
Sí
No
Tracto Gastro-Intestinal
¿Tienes gastritis o enteritis?
Sí
No
¿Vuestra lengua está cubierta de algún color (blanco, amarillo, verde, o marrón), especialmente por las mañanas?
Sí
No
¿Tienes gastropáresis?
Sí
No
¿Tienes alguna hérnia?
Sí
No
¿Tienes colitis?
Sí
No
¿Tienes diverticulitis?
Sí
No
¿Tienes o sueles tener diarrhea?
Sí
No
¿Tienes o sueles tener estreñimiento?
Sí
No
¿Has tenido alguna vez úlceras de estómago o intestinales?
Sí
No
¿Tienes o has tenido algún tipo de cáncer gastro-intestinal? (estómago, colon, rectal, etc.)
Sí
No
Si es que sí, explícalo:
¿Tienes la enfermedad de Crohn?
Sí
No
¿Tienes problemas de gas?
Yes
No
Otros problemas:
Hígado/Vesícula/Sangre
¿Tienes problemas al digerir las grasas?
Sí
No
¿La grasas o la comida con lácteos causan inflamación y/o dolor de estómago?
Sí
No
¿Vuestras heces son blancas o marrón muy claro?
Sí
No
¿Tienes dolores tras la costilla derecha?
Sí
No
¿Tienes en el hígado on la piel marcas marrones? (que no sean pecas)
Sí
No
¿Estás ictérico (piel amarilla)?
Sí
No
¿Tienes algún cambio de pigmentación en la piel?
Sí
No
¿Estás o has estado anémico?
Sí
No
¿Tienes o has tenido hepatitis?
Sí
No
Si es que sí, por favor indique qué tipo: A,B o C
Corazón y Circulación
¿Tienes dolores de pecho o angina?
Sí
No
¿Alguna vez has tenido un ataque de corazón (Infarto Mitocondrial)?
Sí
No
¿Alguna vez has tenido una operación de corazón?
Sí
No
¿Tienes arritmia de corazón?
Sí
No
Si es así, qué tipo?
¿Tienes soplidos o prolapso de válvula mitral?
Sí
No
¿Alguna vez sientes presión en el pecho?
Sí
No
¿Tienes pequeños dolores, especialmente en la zona del corazón?
Sí
No
Si es que sí, ¿dónde?
¿Tienes o has tenido la presión arterial alta?
Sí
No
¿Tienes un marcapasos?
Sí
Marcapasos
No
Piel
¿Tienes o te salen sarpullidos en la piel?
Sí
No
¿Te salen rojeces en la piel?
Sí
No
¿Tienes Eczema o Dermatitis?
Sí
No
¿Tienes Psoriasis?
Sí
No
¿Te pica en algún sitio?
Sí
No
Si es que sí, ¿donde?
¿Tu piel es?
Seca
Grasa
Combo
¿Sueles tener o tienes caspa?
Sí
No
¿Tienes problemas de piel?
Sí
No
Si es que sí, ¿de qué tipo?
Sistema Linfático
¿Tienes pérdida de pelo o estás calvo o perdiendo pelo?
Sí
No
¿Alguna vez has tenido los nódulos linfáticos extraidos?
Sí
No
¿Tienes o has tenido un hólter?
Sí
No
¿Tienes canas?
Sí
No
¿Tienes problemas acordándote de las cosas?
Sí
No
¿Alguna vez te resfrías o tienes síntomas de gripe?
Sí
No
¿Tienes fibromialgia o scleroderma?
Sí
No
¿Tienes problemas de sinusitis?
Sí
No
¿Tienes o frecuentemente te duele la garganta?
Sí
No
¿Tienes los nódulos linfáticos inflamados?
Sí
No
¿Tienes o has tenido tumores?
Sí
No
Si es que sí, ¿dónde?
Tipo:
Grasa
Benigno
Maligno
¿Tienes un número bajo de plaquetas (sangre)?
Sí
No
¿Tienes el sistema inmune bajo o sin defensas?
Sí
No
¿Has tenido apendicitis?
Sí
No
¿Cuándo?
¿Te salen manchas rojas, forúnculos, espinillas, quistes, etc.?
Sí
No
¿Haces ejercicio regular?
Sí
No
¿Cuantas veces por semana?
¿Alguna vez ha tenido abscesos?
Sí
No
¿Alguna vez has tenido toxemia?
Sí
No
¿Tienes o has tenido celulitis?
Sí
No
¿Alguna vez has tenido Have you ever had gota?
Sí
No
¿Se te nubla la visión?
Sí
No
¿Tienes mucosidad en los ojos cuando te despiertas por la mañana?
Sí
No
¿Roncas?
Sí
No
¿Tienes apnea de sueño?
Sí
No
¿Te han sacado las amígdalas?
Sí
No
¿Con qué edad?
Riñones y Vejiga
¿Alguna vez has tenido una infección urinaria?
Sí
No
¿Alguna vez has sentido ardor al orinar?
Sí
No
¿Tienes problemas para sostener la vejiga? (paratiroides)
Sí
No
¿Alguna vez has tenido piedras en el riñón?
Sí
No
¿Tienes bolsas bajo los ojos (específicamente por la mañana)?
Sí
No
¿Tienes problemas al urinar?
Sí
No
¿Tienes dolores en la parte de la mitad hacia abajo de la espalda?
Sí
No
¿Alguna vez has tenido nefritis?
Sí
No
¿Tienes debilidad en la parte baja de la espalda?
Sí
No
¿Tienes o has tenido sciatica?
Sí
No
¿Tienes o has tenido cistitis?
Sí
No
Pulmones
¿Sueles tener o has tenido alguna de las siguientes?
Bronquitid
Enfisema
Asma
C.O.P.D.
¿Utilizas inhaladores?
Sí
No
¿Con qué frecuencia?
¿Qué tipo?
¿Nivel de Saturación del Oxígeno?
¿Tienes dolores cuando respiras?
Sí
No
¿Es difícil tomar un respiro profundo?
Sí
No
¿Has tenido o tienes un cáncer de pulmón?
Sí
No
¿Tienes un pulmón colapsado?
Sí
No
¿Eres fumador?
Sí
No
Si es que sí, de cigarros o de marihuana?
¿Cuánto por día?
¿Alguna vez has tenido una pneumonia?
Sí
No
¿Alguna vez has trabajado cerca de químicos tóxicos, en minas de carbón, o alrededor del asbesto?
Sí
No
¿Toses mucho?
Sí
No
¿Tienes mucosidad al toser?
Sí
No
¿De qué color son los mocos?
Claros
Amarillos
Verdes
Marrones
Negros
Toxinas del Entorno
¿Has sido vacunado?
Sí
No
¿Te han vacunado para viajar a otros paises?
Sí
No
¿Te has vacunado de la gripe?
Sí
No
¿Tienes mercurio?
Sí
No
¿Tienes dificultad para realizar aspiraciones profundas?
Sí
No
¿Has sido expuesto a alguno de los siguientes?
Residuos Nucleares o parecidos
Metales Pesados
Químicos
Si es que sí, por favor, elabore:
¿Has tenido radiación o quimioterapia?
Radiación
Quimioterapia
No, no he tomado
Si es que sí, cuantos tratamientos?
Medicaciones Químicas
List any medications you are currently taking
Nombre de Medicaciones y Razón de Tomarlas
Suplementos Naturales que actualmente estás tomando
Alergias
Operaciones Pasadas - mayores y menores, y los años
Historial Familiar Médico y Genético
Madre
Padre
Abuelo Materno
Abuela Materna
Abuelo Paterno
Abuela Materna
Hermanas(s)
Hermanos(s)
¡Ya casi has acabado!
¿Cuales son tus mayores inquietudes de salud ( por favor enumere cualquier cosa que no se haya preguntado en este cuestionario):
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