Información General sobre el Paciente
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Mujer
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1923
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1921
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Año
Altura del Paciente (cm)
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Peso del Paciente (kg)
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E-Mail del Paciente
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ejemplo@ejemplo.com
Razón de visita al doctor:
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Historial Médico del Paciente
Por favor, enumere las alergias a fármacos que tenga:
Alguna vez has tenido (Por favor, marque las que apliquen)
Anemia
Asma
Artritis
Cáncer
Gota
Diabetes
Trastorno Emocional
Ataques Epilépticos
Desmayos
Piedras en los riñones
Enfermedad de corazón
Ataque de corazón
Fiebre Reumática
Alta presión arterial
Problemas Digestivos
Colitis Ulcerativa
Úlcera
Hepatitis
Enfermedad del riñón
Enfermedad del hígado
Apnea Nocturna
Problemas de Tiroides
Tuberculosis
Problemas Neurológicos
Problemas de Sangrado
Problemas Pulmonares
Enfisema
Otras enfermedades:
Por favor, enumere la lista de Operaciones y Fechas de cada una.
Por favor enumerad vuestras medicaciones actuales
Hábitos Saludables y No Saludables
Ejercicio
Nunca
1-2 días
3-4 días
5+ días
Comiendo siguiendo la dieta
He perdido la dieta
Tengo una dieta estricta
No tengo un plan de dieta
Consumo de Alcohol
No bebo
1-2 vasos/día
3-4 vasos/día
5+ vasos/día
Consumo de Cafeína
No consumo cafeína
1-2 vasos/día
3-4 vasos/día
5+ vasos/día
¿Fumas?
No
0-1 paquete/día
1-2 paquete/día
2+ paquetes/día
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