Formulario de Registro de Cuidado Infantil

Nombre

NombreApellido

Fecha de Nacimiento

MesDíaAño

M.I.

Dirección

Dirección de la Calle

Dirección de la Calle 2

CiudadEstado / Provincia

Código Postal

Género

MujerHombre

Horas de cuidado infantil solicitado (horas escolares de 7:00 am a 6:00 pm)

Día enteroMañana medio-díaTarde medio-díaOther

Días de la semana solicitados

¿Solicitáis antes de la escuela o después?

Antes de la EscuelaDespués de la Escuela

Nombre

NombreApellido

Relación

Número de Teléfono

Por favor, introducid un número de teléfono válido.

Dirección de Email

ejemplo@ejemplo.com

Lugar de Trabajo

Contacto de Emergencia Contacto 1
En el caso de una emergencia, por favor, contactad a:

Nombre

NombreApellido

Relación

Número de Teléfono

Por favor, introducid un número válido de teléfono

Dirección de Email

ejemplo@ejemplo.com

Lugar de Trabajo

Otras personas autorizadas a recoger el infante en la escuela

Nombre

NombreApellido

Relación

Número de Teléfono

Por favor, introducid un número de teléfono válido

Dirección de Email

ejemplo@ejemplo.com

Lugar de Trabajo

Nombre del Doctor

NombreApellido

Número de Teléfono del Doctor

Por favor, introducid un número de teléfono válido

Nombre del Dentista

NombreApellido

Número de Teléfono del Dentista

Por favor, introducid un número de teléfono válido

Hospital Preferido

Cobertura del Seguro

Por favor, enumerad la lista de lo siguiente: Medicaciones actuales, alergias, alergias alimenticias, o problemas crónicos

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Información del Infante

Información del Pariente

Información Médica